specialist ouderengeneeskunde Kaderarts voor de eerste lijn Behandel- en expertisecentrum Nettie Lensink specialist ouderengeneeskunde Kaderarts voor de eerste lijn Nettie.lensink@parago.nl 2

Depressie, dementie, delier Symptomen overlappen Stellen diagnose lastiger De symptomen van deze ziektebeelden overlappen waardoor het stellen van de juiste diagnose lastiger is. Tijdens de presentatie gaan we dieper in op deze complexe ziektebeelden. 3 3

Verschillen Delier: Acuut begin/ acute verergering Wisselend beeld Mogelijk acute lichamelijke aandoening Depressie: Sluipend begin in weken tot maanden Aanwezigheid risicofactoren voor depressie Dementie: Sluipend begin in maanden tot jaren 4

Dementie Aantal patiënten in Nederland 2016 250.000 2050 > 500.000 2016 250.000 2050 > 500.000 Kans neemt sterk toe met de leeftijd 10% > 65 jaar heeft dementie 40% > 90 jaar heeft dementie 12.000 < 65 jaar, vaak moeilijker te herkennen Overleving 7,5 jaar (1,5 jaar verpleeghuis) 5

Voorkomen in de populatie <65 jr >65 jr 6 6

Pathofysiologie Alzheimer Amyloïde plaques en tangles van Tau-eiwit Al vroeg aantoonbaar in liquor Geen therapeutische consequenties, hooguit diagnostisch Farmagigant Pfizer stopt met onderzoek naar alzheimer en parkinson Pfizer, een van 's werelds grootste medicijnenfabrikanten, stopt met onderzoek naar medicijnen tegen parkinson en alzheimer. Vooral voor het alzheimeronderzoek is dit de zoveelste tegenslag. Trouw 10 januari 2018, 02:00

Multifactorieel Beïnvloedbare factoren

Belang van vroegdiagnostiek Patiënt en naaste kan zich instellen op leven met dementie Belasting mantelzorger duidelijk Zorgdiagnostiek Effectieve en doelmatige zorg Begeleiding en behandeling van gevolgen Toegang tot voorzieningen Gedragsverandering begrijpen Uniformiteit in kwaliteit van zorg Wetenschappelijke basis voor handelen Ziekte met medicatie vertragen 9

Nadelen (vroeg)diagnostiek Verlenging ziekteduur van dodelijke aandoening Verbod op autorijden Wilsonbekwaam Gedrag onder vergrootglas Angst voor gevolgen Vergroting van de lijdensdruk 10

Diagnostische criteria Dementie Cognitieve of gedragsmatige (neuropsychiatrische) symptomen die: I. interfereren met dagelijks functioneren; II. duidelijk afgenomen zijn ten opzichte van eerder niveau van functioneren; III. niet verklaard worden door een delier of depressie; IV. gediagnosticeerd zijn op basis van anamnese en hetero-anamnese en een objectieve cognitieve beoordeling (bedside cognitieve screeningstesten of neuropsychologisch onderzoek); V. cognitieve beperking laten zien in tenminste twee van de volgende domeinen: a. vermogen om nieuwe informatie op te slaan en te onthouden; b. redeneren en uitvoeren complexe taken, inschattingsvermogen; c. visuospatiële functies; d. taalfuncties; e. gedrag en persoonlijkheid. Bron: richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie, 2014 11

MOCA, kloktekentest, MMSE

Rol en taken huisarts bij dementiezorg Signaleren en (verwijzen voor) diagnostiek Inventarisatie zorgbehoefte cliënt Aandacht voor mantelzorger Advanced care planning Patiënt en systeem blijven volgen Voorlichting over dementie Psycho-educatie aan naasten Kan CIZ inschakelen Starten IBS- of RM procedure: crisisdienst GGZ inschakelen indien gedwongen (acute) opname nodig is

Alzheimer, kenmerken en beloop Gaat langzaam achteruit Vaak geen ziektebesef of inzicht In begin vooral vergeten wat net gebeurd is Later ook van langer geleden, levensboeken Gemiddelde duur 2 jaar voor diagnose, 6 jaar thuis en 1-2 jaar in verpleeghuis 14

Alzheimer, klinische kenmerken Geheugenstoornis Stoornissen in gevoel en stemming Veranderingen in persoonlijkheid Medisch drie A’s Afasie = woordvindstoornis Apraxie = vergeten hoe iets moet Agnosie = vergeten wat iets is Invloed op dagelijks leven 15

Vasculaire dementie Beeldvorming is nodig voor diagnose Oorzaak is een stoornis in de bloedvoorziening Hersenbloeding (kapot bloedvat) Herseninfarct (verstopt bloedvat) Aderverkalking Groot = beroerte Klein = micro infarcten Gatenkaas = Gaten in hersenen (klein en groot) 16

Vasculaire dementie, kenmerken en beloop Gaat stapsgewijs achteruit Wel ziektebesef Sommige dingen gaan heel goed andere niet, wisselend in tijd Minder voorspelbaar Geheugen is vaak voor een deel intact Beloop is afhankelijk van hoe vaak en waar nieuwe beschadigingen in de hersenen optreden 17

Vasculaire dementie, klinische kenmerken Stoornissen in taal, herkenning, uitvoerende functies Spraakstoornissen Slikstoornissen Coördinatiestoornissen 18

Frontotemporale dementie of ziekte van Pick Vaak eerst gedacht aan depressie of burn-out Begint op jonge leeftijd (40-60 jaar) Gemiddelde ziekteduur 8 jaar (2-20) Beeldvorming middels MRI of SPECT/PET is nodig voor diagnose FTD is in 30% van de gevallen erfelijk Oorzaak: frontale atrofie 19

Frontotemporale dementie, klinische verschijnselen Ontremming (schelden, uitlachen, stelen, seksuele ontremming, wantrouwen) Rusteloosheid Onverschillig OCS Veranderd eetpatroon Zelfverzorging gaat achteruit Minder spontane spraak Geheugen blijft relatief lang gespaard 20

Lewy-body-dementie of Parkinson-dementie-complex Oorzaak: Lewy Bodies in hersenen Eerst verschijnselen van Lewy-body dementie Waarschijnlijk dezelfde oorzaak afhankelijk hoe de ziekte begint: Eerst ziekte van Parkinson of eerst verschijnselen van Lewy-body-dementie 21

Verschijnselen Lewy-body-dementie Kenmerkende trias: Fluctuerende cognitieve stoornissen Visuele hallucinaties (cholinesteraseremmers) Parkinsonistische kenmerken Verslechtering bij gebruik klassieke antipsychotica Daarnaast verstoring van het algemeen functioneren 22

Parkinson-dementie-complex Dementie bij reeds bestaande M. Parkinson Prevalenties variëren, maar ongeveer 25% van de mensen met M. Parkinson ontwikkelt een dementie Indicatie voor cholinesteraseremmer 23

Depressie Prevalentie van 10-15% onder ouderen Vrouwen hebben op hogere leeftijd meer kans op een depressie vanwege hogere gemiddelde leeftijd Directe relatie met: dementie, CVA, M. Parkinson Belangrijke risicofactor: depressie in de voorgeschiedenis Risicofactoren: stress, kwetsbaarheid en veroudering 24

Depressie DSM IV criteria Gedurende minstens 2 weken vijf of meer symptomen Sombere stemming bijna dagelijks en een groot deel van de dag Vermindering interesse of plezier in bijna alle activiteiten Gewichtsvermindering of – toename Slapeloosheid of te veel slapen Agitatie of remming Moeheid Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens Concentratievermindering, besluiteloosheid Terugkerende gedachten rond dood, suïcideplannen of - poging 25

Depressieve klachten bij ouderen Klaaggedrag Problemen met geheugen Desoriëntatie Ontkenning van depressie Lichamelijke klachten Angst, onrust Slaapproblemen De stemming is vaak minder somber, eerder gelaten of mat 26

Depressie Gevolgen: Verhoging van morbiditeit en mortaliteit Suïcidaliteit: risico bij oudere vrouwen is stabiel, bij mannen neemt risico op suïcide toe met de leeftijd. Weinig onderzoek naar verricht 27

Depressie Behandeling: Niet-medicamenteus (begeleiding, beweging, daginvulling, afleiding, etc) Medicamenteus (SSRI, TCA, lithiumadditie, ECT, MAO-remmers, anti-psychotica bij psychotische depressie) 28

Antidepressiva SSRI – Citalopram start 10mg, streefdosering 20mg. Controle Na Bij FTD Trazodon start 50mg an, max 300mg TCA – Nortilen start 10-25mg, in 2 weken ophogen tot 50-75mg. Na 4 weken spiegelcontrole

Delier Acuut toestandsbeeld van verward psychisch functioneren door een verstoring van lichamelijk evenwicht Delirare= de weg kwijt raken 30 30

Delier, verschijningsvormen Hyperactieve, onrustige vorm Agitatie, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, Bizarre wanen en hallucinaties “moeilijk”, snel hulp Hypoactieve, apathische, vorm Vooral bewustzijnsdaling, “gemakkelijke patiënt” Mengvorm Wisselend hyper- en hypoactief, komt bij ouderen veel voor 31

Delier, kernsymptomen Peracuut begin Aandacht stoornis Wisselend bewustzijn Hallucinaties Cognitieve stoornissen (vaak) motorische onrust, vooral in de nachten 32

Verschijnselen delier Beloop: acuut begin, vaak in de nacht. Wisselend in ernst, symptoomvrije perioden. Kernsymptomen: gestoorde aandachtsconcentratie en verhoogde of verminderde alertheid. Denkstoornis: niet meer helder en logisch kunnen denken en oordelen. Verward, vertraagd of versneld denken. Achterdocht, wanen. Waarnemingsstoornis: hallucinaties, visuele disperceptie. Geheugenstoornis: met name korte termijngeheugen. Confabulaties. Desoriëntatie: tijd, plaats, persoon. Verstoord slaap-waakpatroon:’s nachts slapeloosheid, nachtmerries. Overdag suf. Psychomotoriek: motorische onrust, plukkerig, agressief gedrag. Apathie en teruggetrokken gedrag. Stemming: emotioneel labiel, angstig, radeloos, somber, geprikkeld, vijandig. Ook inadequaat opgewekt. Overige symptomen: incontinentie urine en feces. Sympatische overactiviteit met tremoren, tachycardie, hypertensie en transpiratie. 33

Diagnostiek (Hetero) anamnese: vraag naar verschijnselen delier, tekenen van infectie, neurologische/cardiale/respiratoire/endocriene problemen, vocht- en voeding intake, slaap, intoxicaties, beloop en fluctuatie verschijnselen, visus en gehoor, pijn, trauma, medische ingreep, urineretentie en obstipatie. Medicatieanamnese, met name recente wijzigingen. Onderzoek: lichamelijk -, psychiatrisch -, neurologisch onderzoek. Aanvullend onderzoek: lab (Hb, leuco, crp, nierfunctie en elektrolyten, schildklierfunctie, leverfunctie), urineonderzoek. Gebruik DOS. 34

Diagnostische criteria DSM5 Stoornissen in het bewustzijn met een verminderd vermogen om de aandacht vast te houden, te richten en te verplaatsen. Verandering van de cognitieve functies of het ontstaan van een waarnemingsstoornis, die niet kan worden toegeschreven aan een reeds bestaande of ontwikkelende dementie. De stoornis ontwikkelt zich in een korte periode en neigt tot een fluctuerend verloop over een periode van 24 uur. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek kunnen voor de stoornis de volgende oorzaken worden aangetoond: specifieke lichamelijke ziekte, intoxicatie, onthouding, of multifactoriële oorzaak. 35

Etiologie delier Syndroom van cerebrale insufficiëntie (verminderde aanmaak acetylcholine, rol cytokines en neuronale schade, disbalans neurotransmitters). Predisponerende factoren: >70 jaar, cognitieve stoornis, visus- en gehoorstoornis, stoornis ADL, gebruik alcohol en opiaten. Precipiterende factoren: infectie, koorts, dyhydratie, hypoxie, anemie, electrolytstoornisen, leverfalen, nierfalen, obstipatie, verhuizing, laag serumalbumine, urineretentie, polyfarmacie, gebruik van medicatie met psychoactieve werking, hersentumor en –meta’s, recente chirurgie 36

Delier, behandeling Oorzakelijk! Bestrijden van symptomen en nemen van beschermende (veiligheids) maatregelen. Geven van psychologische adviezen en structureren van de omgeving. Zoeken en bestrijden oorzaak delier. haldol 37

Medicatie bij delier Haldol 0,5-2 mg oraal, elk half uur tot effect optreedt. Clozapine 2 dd 12,5 mg (ouderen 2 dd 6,25 mg oraal) of Quetiapine 2 dd 6,25 Benzodiazepine: Diazepam 10 mg, oraal, rectaal of langzaam iv. (max. 60 mg/dag). Cave stapeling. Geen 1e keus bij ouderen. Lorazepam: 1-4 mg sublinguaal, elke 4 uur. (ouderen 0,5-2 mg oraal, im, iv). 38

Niet medicamenteuze maatregelen bij een delier Geef psycho-educatie Nabijheid familie, naasten bij patiënt (foto’s, waken) Oriënteer patiënt in tijd, plaats en persoon (klok, kalender, nachtlampje) Wees empathisch, ga niet mee in waanideeën Reduceer prikkels (bezoek) Stel korte, duidelijke vragen, leg uit wie u bent en wat u gaat doen Zorg dat patiënt bril, gebit en gehoorapparaat draagt Check of volle blaas of rectum een oorzaak van onrust zijn Zorg voor normaal dag-nachtritme (indien mogelijk patiënt overdag uit bed en naar buiten, ontspanningstechnieken, massage) Zorg voor voldoende vocht en voeding

Verschil delier, dementie, depressie Begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) Beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds Bewustzijn & aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) Oriëntatie gestoord ongestoord Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact; concentratie gestoord Hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

VRAGEN??

Pauze