Psychopathie en verslaving: deels overlappende beelden? Dit is het voorblad. De enige tekst die hier toegevoegd mag worden is de naam van de persoon die de presentatie geeft. Dr. Eric Blaauw

verslaving

Verslavingszorg Middel Aandeel (%) Alcohol 46 Cannabis 16 Opiaten 14 Cocaïne 11 Amfetamine 2 GHB 1 Overig 10

Afhankelijkheid (DSM IV-tr) Drie of meer symptomen tegelijk binnen 12 maanden: Tolerantie: Meer nodig voor het gewenste effect of minder effect bij het gebruik van eenzelfde hoeveelheid Onthouding: ontwenningsverschijnselen of middelen nemen om ontwenningsverschijnselen te vermijden of verlichten Toename: Het middel wordt in steeds grotere hoeveelheden genomen, over een langere tijd dan eigenlijk de bedoeling was Stopwens: drang of mislukte pogingen om te minderen Tijdinvestering: Veel tijd wordt gestoken in het verkrijgen van het middel en/of het gebruiken van het middel Intrusief: Belangrijke sociale activiteiten, werk of vrijetijdsbeste-ding worden opgegeven of verminderd door middelengebruik Kennis: Doorgaan met gebruik ondanks de wetenschap dat dit zorgt voor sociale, psychische of fysieke problemen

Misbruik (DSM IV-tr) Onaangepast gebruik van een middel dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijden: één of meer van de volgende: Terugkerend middelmisbruik wat resulteert in het niet kunnen voldoen aan verplichtingen op werk, school of thuis. Terugkerend middelenmisbruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is Herhaaldelijk door middel in aanraking komen met justitie Doorgaan met het middelenmisbruik ondanks sociale of interpersoonlijke problemen die worden veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel.

Verslaving (DSM 5) Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan de bedoeling was. Wens of mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd. Hunkering: Sterk verlangen om te gebruiken Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks hieruit resulterende problemen in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk Voortdurend gebruik in situaties die fysiek gevaar opleveren Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich meebrengt of verergert. Tolerantie: Grotere hoeveelheden nodig voor hetzelfde effect. Het optreden van onthoudingsverschijnselen 2-3 licht 4-5 matig 6> ernstig Craving is als kenmerk toegevoegd Het sociaal en beroepsmatig functioneren is van belang

Verslaving en functioneren Craving is dus van belang In DSM nadruk op sociaal/beroepsmatig functioneren Ernstige beperkingen m.b.t. informele relaties 15% intieme relaties 23% werk of opleiding 29% verkrijgen van voedzaam eten of drinken 11% bescherming tegen gezondheidsrisico’s 6% Woonruimte 9%

Verslaving en het brein Twee onderliggende mechanismen met bepalende rol in onmiddellijke behoeftebevrediging bij verslaafden: Een verhoogde activiteit van het beloningssysteem (amygdala, nucleus accumbens, hippocampus) Een verminderde activiteit van de prefrontale cortex, die verantwoordelijk is voor het stellen van lange termijn doelen en het overzien van consequenties. Daardoor 

Zucht (afwijkingen in anterieure gyrus cinguli) Gebrekkige controle over gedrag (frontostriatale disfuncties) Gebrekkige cognitieve controle: Verminderde error processing (minder foutherkenning en minder leren van fouten) Aandachtsbias Ongevoeligheid voor beloning

Verslaving en criminaliteit Bij misbruik is de kans op een delict drie tot vier keer groter Crack 6x, Heroine 3x, Cocaine 2.5x, Amfetaminen: 2.5 x Cannabis: 1.5x Alcohol groter maar onbekend review Bennet, Holloway & Farrington (2008)

Conclusie verslaving In DSM veel aandacht voor sociaal en beroepsmatig functioneren Een groep verslaafden kent forse problemen Middelengebruik heeft sterke relatie met criminaliteit Verslaving lijkt primair gerelateerd aan belonings-systeem en prefrontale cortex (zucht, controleverlies)

psychopathie

Psychopathie Julius Koch (1891): Psychopatischen minderwertigkeiten Psychopathie was een psychische zwakte Hervey Cleckley (1941): The Mask of Sanity: An attempt to clarify some issues about the so-called psychopathic personality. Psychopathie was een restcategorie. Kwam met 16 kenmerken. Benjamin Karpman (1948): Primaire psychopaten zijn emotieloos, berekenend, manipulerend en bedriegend vanuit een (overerving van een) affectief tekort. Secundaire psychopaten: (zwak) geweten. Antisociaal gedrag uit (omgevings) pathologie of neurotisch conflict. Een mijlpaal in de afbakening van het begrip ‘psychopathie’ was de publicatie van Cleckley’s invloedrijke boek The Mask of Sanity in 1941. Cleckley klaagde het gebruik van ‘psychopathie’ als diagnostische restcategorie aan. In de praktijk was de diagnose ‘psychopathische persoonlijkheid’ immers maar al te vaak het automatische gevolg van een voorafgaandelijke uitsluiting van een eventuele zenuwziekte of andere geestelijke stoornis.[2] Cleckley stelde voor om van ‘psychopathie’ een afzonderlijke, duidelijk omschreven stoornis te maken en ontwierp voor dat doel een lijst van 16 cruciale kenmerken.[3] Deze ‘Cleckley criteria’ hebben de basis gelegd voor een groot aantal latere studies die psychopathie gestructureerd en systematisch benaderen.

Psychopathie (PCL-R) Robert Hare ontwikkelde Psychopathology Checklist (1980) en PCL-Revised (1991) Hare (2008): De belangrijkste componenten zijn agressief narcisme en een sociaal deviante levensstijl Factor 1: Interpersoonlijk en affectief disfunctioneren Factor 2: Sociaal deviante levensstijl en antisociaal gedrag

Psychopathie (PCL-R) INTERPERSOONLIJK Gladde prater/ oppervlakkige charme Opgeblazen gevoel van eigenwaarde Pathologisch liegen List en bedrog/ manipulerend gedrag AFFECTIEF Gebrek aan berouw of schuldgevoel Ontbreken van emotionele diepgang Kil/gebrek aan empathie Geen verantwoordelijkheid nemen voor het eigen gedrag LEVENSSTIJL Prikkelhongerig/ neiging tot verveling Parasitaire levensstijl Ontbreken realistische doelen Impulsiviteit Onverantwoordelijk gedrag ANTISOCIAAL GEDRAG Gebrekkige beheersing van gedrag Gedragsproblemen op jonge leeftijd Jeugdcriminaliteit Schending van voorwaarden Criminele diversiteit Veel kortdurende huwelijkse relaties en Promiscue seksueel gedrag

Gladde prater/oppervlakkige charme Item 1 beschrijft een welbespraakt persoon, “rad van tong”, die op de ander overkomt als een gladjanus. Hij maakt een onoprechte indruk; heeft weliswaar een zekere charme, maar die blijft oppervlakkig. Vaak is hij een amusante en onderhoudende gesprekspartner. Hij heeft steeds een snelle en scherpzinnige reactie paraat, en kan onwaarschijnlijke maar overtuigende verhalen vertellen die hem in een goed daglicht plaatsen. Vaak slaagt hij erin een goede indruk te wekken en hij kan heel innemend zijn, maar meestal lijkt hij toch te glad en te meegaand. Hij doet voorkomen op allerlei gebieden goed op de hoogte te zijn en kan op terloopse wijze technische termen en jargon voldoende treffend gebruiken om op de meeste mensen indruk te maken. Zorgvuldig doorvragen zal meestal uitwijzen dat zijn kennis slechts oppervlakkig is.

Gebrekkige beheersing van gedrag Item 10 beschrijft een persoon die onvoldoende in staat is zijn gedrag in de hand te houden. Hij kan worden beschreven als lichtgeraakt of opvliegend. Hij is geneigd op frustratie, mislukking, gezagsuitoefening en kritiek te reageren met gewelddadig gedrag of met dreigementen en scheldpartijen. Hij is gemakkelijk beledigd en kan om kleinigheden kwaad en agressief worden; gegeven de omstandigheden waarin ze plaatsvinden, lijken deze gedragingen dikwijls misplaatst. Vaak zijn deze uitbarstingen van korte duur, en hij kan snel weer doen alsof er niets bijzonders gebeurd is. Zijn vermogen om zijn gedrag in de hand te houden is onder normale omstandigheden al niet erg sterk, maar wordt nog minder wanneer hij onder invloed van alcohol verkeert.

Psychopathie en het brein Verminderde amygdala activiteit werd bij psychopaten gerapporteerd bij aversie training (Birbaumer et al., 2005), emotioneel geheugen (Kiehl et al., 2001), en morele besluitvorming (Harenski et al., 2010). Afwijkingen werden gerapporteerd in de orbitofrontale cortex in psychopaten bij aandachtstaken (Veit et al., 2002). Volgens Blair (2008) manifesteert psychopathie zich in twee cerebrale systemen: amygdala en de orbitale/ventrolaterale frontale cortex

Effecten van psychopathie (Fors) hogere kans op criminaliteit Minder gevoelig voor aversieve stimuli of stressvolle situaties Minder gevoelig voor consequenties van daden Minder gevoelig voor straf Minder in staat angst of stress te ervaren Zie Blaauw, E., & Sheridan, L. (Eds.) (2002). Psychopaths: Current international perspectives. Den Haag: Elsevier. Psychopaten lijken vanuit hun hersenstructuren veroordeeld te zijn om beloningen te zoeken ongeacht de consequenties (Zie ook Buckholtz et al., 2010)

Diversiteit in pychopathie Skeem (2007): Primaire en secundaire psychopaten: Beide groepen evenveel anti-sociaal gedrag (facet 4) en impulsiviteit. Secundaire psychopaten meer stress, minder psychopate trekken (facet 1-3), meer borderline trekken, meer sociaal teruggetrokken, meer irritatie, subassertiever, meer psychische stoornissen Bogaerts (2012): Agressief narcisme en anti-sociale levensstijl Psychopaten zijn impulsief, vijandig en weinig empathisch Factor 1 wordt vooral bepaald door gebrek aan empathie en door hostiliteit: Agressief narcisme Factor 2 wordt vooral bepaald door hostiliteit en impulsiviteit

Verslaving en psychopathie

Verslaving Psychopathie Toestandsbeeld Persoonlijkheidsstoornis Egodystoon Egosyntoon Lijdensdruk Geen lijdensdruk In DSM 5 Niet in DSM 5 11 kenmerken 20 kenmerken 3 factoren (afhankelijkheid, trek, omgeving) 2 factoren of 4 facetten (forse) problemen in sociaal en beroepsmatig functioneren Verhoogde kans op criminaliteit en geweld jegens anderen Betrokkenheid van het lymbisch systeem (amygdala): emoties Betrokkenheid van prefrontale cortex: Executieve functies

Verslaving en psychopathie Onder psychopaten is de (lifetime) prevalentie van middelen afhankelijkheid-misbruik 93% (Smith & Newman, 1990) Onder verslaafden is de prevalentie van psychopathie onbekend PCL score correleert met hoeveelheid alcoholgebruik in de gewone bevolking (Neumann & Hare, 2008)

Verslaving en psychopathie Drug afhankelijkheid-misbruik hangt samen met factor 2, niet met factor 1 (Hart & Hare, 1989; ; Smith & Newman, 1990; Schulz, Murphy & Verona, 2015; Walsh et al. 2007). Alcohol afhankelijkheid-misbruik hangt samen met factor 2, niet met factor 1 (Hart & Hare, 1989; Walsh et al. 2007). Factor 2 (niet factor 1) hangt samen met nucleus accumbens dopamine afgifte bij middelengebruik en verwachting van geld Buckholtz (2010)

Middelengebruik hangt samen met een sociaal deviante levensstijl en niet met agressief narcisme (beschermend?) Psychopathie factor 1 hangt negatief samen met drugsmisbruik (Schulz, Murphy & Verona, 2015).

Behandeling van verslaving Cope et al (2014): Psychopathie moduleert craving Psychopathiescores hangen samen met verminderde reacties op drugcues in o.a. de hippocampus, amygdala en delen van de prefrontale cortex Daarbij heeft factor 1 een zwakkere relatie met hersenactiviteit bij drugcues dan factor 2 en facetten 3 (levensstijl) en 4 (antisociale component) Durbeej et al. (2014): Facet 2 (affectief) belemmert deelname aan behandelprogramma’s voor drugs O’Neill, Lidz & Helbrun (2003). Bij jeugdigen hebben factor 1 en 2 negatieve relatie met behandelaspecten

Onduidelijk is of psychopathie positief (factor 1) of negatief (factor 2) gerelateerd is aan verslavingsbehandeling Cleckley (1988) constateerde klinisch dat psychopaten minder onthoudingsverschijnselen hadden Verder onderzoek is gewenst

Verslaving en psychopathie (factor 2) zijn sterk aan elkaar gerelateerd Let bij psychopathie dus op verslaving en let bij (behandeling van) verslaving op psychopathie

Referenties Bennett, T.H., Holloway, K. and Farrington, D.P. (2008) The statistical association between drug misuse and crime: a meta-analysis, Aggression and Violent Behavior, 13, 2, 107-118. Buckholtz JW1, Treadway MT, Cowan RL, Woodward ND, Benning SD, Li R, Ansari MS, Baldwin RM, Schwartzman AN, Shelby ES, Smith CE, Cole D, Kessler RM, Zald DH. (2010). Mesolimbic dopamine reward system hypersensitivity in individuals with psychopathic traits. Nat Neurosci. 13(4):419-21. doi: 10.1038/nn.2510. Epub 2010 Mar 14. Cope LM, Vincent GM, Jobelius JL, Nyalakanti PK, Calhoun VD, Kiehl KA (2014). Front Hum Neurosci. doi: 10.3389/fnhum.2014.00087. eCollection 2014. Bogaerts, S., Polak, M., Spreen, M. & Zwets, A. (2012). High and Low Aggressive Narcissism and Anti-social Lifestyle in Relationship to Impulsivity, Hostility, and Empathy in a Group of Forensic Patients in the Netherlands, Journal of Forensic Psychology Practice, 12:2, 147-162 Cleckley, H. (1941). The mask of sanity. St. Louis, MO: Mosby Durbeej N, Palmstierna T, Berman AH, Kristiansson M, & Gumpert CH. (2014). Offenders with mental health problems and problematic substance use: Affective psychopathic personality traits as potential barriers to participation in substance abuse interventions. J Subst Abuse Treat, 46, 574–83. Hare, R. D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Ontario: MultiHealth Systems. Karpman, B. (1948). Conscience in the psychopath: Another version. American Journal of Orthopsychiatry, 18, 455– 491. Neumann, C.S., & Hare, R.D. (2008). Psychopathic traits in a large community sample: Links to violence, alcohol use, and intelligence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(5), 893-899. O'Neill, M. L., Lidz, V., & Heilbrun, K.. (2003). Adolescents with Psychopathic Characteristics in a Substance Abusing Cohort: Treatment Process and Outcomes. Law and Human Behavior, 27(3), 299–313. Retrieved from http://www.jstor.org/stable/1394414 Schulz, N., Murphy, B., & Verona, E. (2015, November 16). Gender Differences in Psychopathy Links to Drug Use. Law and Human Behavior. Advance online publication. http:// dx.doi.org/10.1037/lhb0000165 Skeem, J., Johansson, P., Andershed, H., Kerr, M., & Eno Louden, J. (2007). Two subtypes of psychopathic violent offenders that parallel primary and secondary variants. Journal of Abnormal Psychology, 116, 395-409. Walsh, Z., Allen, L. C., & Kosson, D. S. (2007). Beyond social deviance: Substance use disorders and the dimensions of psychopathy. Journal of Personality Disorders, 21, 273–288. http://dx.doi.org/10.1521/pedi .2007.21.3.273