CAT: bietensap bij hypertensie NHG-Wetenschapsdag - 19 juni 2015 Roos d’Hont, huisarts in opleiding UMC St Radboud, Nijmegen

Inhoud Aanleiding PICO en zoektocht Resultaten Beoordeling van resultaten Conclusie en advies Discussie

Aanleiding Casusbeschrijving: Vrouw, 64 jaar Herhaaldelijk hypertensie, RR 158/94 Andere risicofactoren afwezig Leefstijladviezen onvoldoende effect Aversie tegen medicatie Een 64 jarige vrouw komt bij me vanwege een per toeval gemeten hoge bloeddruk. Herhaaldelijke metingen laten een bloeddruk zien van 158/94. Ook bij de 24-uursmeting bleek de gemiddelde bloeddruk verhoogd. Andere risicofactoren waren bij haar niet aanwezig en leefstijladviezen gedurende enkele maanden hadden onvoldoende bloeddrukverlagend effect. Zij heeft een grote aversie tegen medicatie, en wil graag proberen met bietensap haar bloeddruk te verlagen, zij had vernomen van een kennis dat dit zou kunnen werken. Casus bleef hangen, pt deed me aan moeder denken Nooit van gehoord, nieuwsgierig

PICO Verlaagt inname van bietensap (I) de bloeddruk (O) bij patiënten met hypertensie (P) in vergelijking met een placebo (C)?

Zoektocht Cochrane Library: ‘hypertension’ en ‘beetroot’ Pubmed: ‘beetroot’ in combinatie met ‘hypertension’ (MeSH) Filters: humans, English NTvG en H&W: bieten of bietensap

Resultaten ‘Beetroot’ en ‘Hypertension’: in Pubmed 7 artikelen, waarvan 1 systematic review uit 2013, tevens in Cochrane library In Pubmed 3 gerelateerde artikelen (ook opgenomen in systematic review) ‘Beetroot’ en ‘blood pressure’: in Pubmed 20 artikelen, waarvan 4 ook in review In Pubmed 7, waarvan 1 systematic review uit 2013 welke ook in Cochrane library stond In Pubmed 3 gerelateerde artikelen die ook opgenomen bleken te zijn in deze systematic review. ln Pubmed zocht ik op ‘beetroot’ en ‘blood pressure’ en kreeg 20 resultaten, waarvan nog eens 4 gerelateerde artikelen die ook in de review verwerkt waren. De selectie van de artikelen heeft uitgebreid plaatsgevonden door 3 onderzoekers, en bestond uit meerdere fasen om uiteindelijk tot een gerichte selectie van geschikte artikelen te komen. Ook de referentielijsten zijn doorzocht.

Resultaten uit review Siervo et al, 2013* Inclusie 16 dubbelblinde RCT’s, crossover design Populatie: mannen > 18 jaar, N=145 Uitkomstmaten: DBP en SBP Slechts één studie met comorbiditeit Interventie: 5,1-45 mmol nitraat/dosis Controlegroep: water, bessensap, bietensap zonder nitraat, appelsap Verandering SBP mmHg (95% BI): -4.5 (-6.4, -2.5) Significantie: P<0,001 *Siervo. M, Lara. J, Ogbonmwan. I, Mathers. JC. Inorganic nitrate and beetroot juice supplementation reduces blood pressure in adults: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Nutrition 2013; 818-826 12 studies bietensap 4 studies nitraat N=145, 7-30 deelnemers per studie comorbiditeit (o.a. hypertensie, diabetes, perifeer arterieel vaatlijden). Voor deze CAT alleen bietensap trials geanalyseerd Interventie: 140-500 ml Niet-significante afname DBP -0,9 mmHg (-2,3, +0,5 (95% BI), p=0,21)

Kritische beoordeling 1 Sterke punten: Duidelijke onderzoeksvraag Helder omschreven zoektermen Zorgvuldige selectie artikelen + ook referentielijsten doorzocht

Kritische beoordeling 2 Zwakke punten: Kleine patiëntgroep Heterogene populatie Belangrijke gegevens niet meegewogen Methode verschilt van uiteindelijke uitvoering Niet generaliseerbaar Verschillende meetmethoden RR -Aantal belangrijke gegevens niet meegewogen (BMI, etnische achtergrond en mate van lichamelijke activiteit). -Methode vermeldt dat de geïncludeerde patiënten mannen en vrouwen >18 betreft, met en zonder comorbiditeit (oa hypertensie, diabetes, perifeer arterieel vaatlijden). Ik vind echter nergens terug in welke studie patiënten zijn geïncludeerd met hypertensie.

Kritische beschouwing resultaten Validiteit Matig Powerberekening Niet teruggevonden Uitval Onduidelijk Compliance Niets over vermeld Conclusie Significante daling SBP, niet generaliseerbaar Relevantie voor praktijk Ja, maar nader onderzoek gewenst Generaliseerbaarheid huisartspraktijk Nee Confounders Geslacht, BMI, etniciteit, lichamelijke activiteit Kwaliteit van evidence -Validiteit: Matig, 6/12 van de individuele onderzoeken geen significant effect. Daarnaast meerdere schrijffouten in figuur 2, slordig van auteurs en reviewers! -Conclusie: Significante daling SBP, maar absoluut gezien is daling laag, en niet generaliseerbaar naar dagelijks praktijk. -Relevantie: Ja, maar nader onderzoek met risicopopulatie is noodzakelijk alvorens conclusies voor risicogroep te trekken. -Kwaliteit evidence: Matig; verschillende confounders heterogene en kleine groepen veel verschil in toedieningsvorm, toedieningsduur van interventie en placebo, verschillende follow up

Kwaliteit van evidence Beperking studiedesign Onnauwkeurigheid resultaten!! Publication bias Sterkte effect: significante daling SBP Geen controle op confounders Dosis-respons effect: aanwezig -Nadeel van crossover studies zou kunnen zijn dat het effect van de eerste behandeling mogelijk nog niet volledig is uitgewerkt voordat de volgende behandeling wordt toegepast. -Schrijffouten in figuur 2 van de review, waardoor de resultaten onoverzichtelijk en lastiger te interpreteren zijn. Daardoor ook meer twijfel over algehele nauwkeurigheid van review. -In 6 studies belangenverstrengeling/sponsoring gemeld -Sterkte effect: daling SBP echter in absolute zin weinig mm kwik, en slechts in ½ vd studies Daarnaast zijn door verschillende dosering, toedieningsduur en heterogene groepen de uitkomsten minder betrouwbaar.

Voor-/nadelen bietensap Haalbaarheid praktijk: afhankelijk van motivatie Voordelen: Niet-medicamenteus Weinig bijwerkingen Nadelen Prijs Smaak Bijwerkingen: roodverkleuring urine, soms diarree 3 euro voor 750 ml, concentratie nitraat vaak niet vermeld

Conclusie, terug naar de praktijk Significante daling SBP Absolute daling SBP gering Geen significantie daling DBP Niet generaliseerbaar naar huisartsenpraktijk Advies: antihypertensieve medicatie

Vragen?