Lung Cancer A Primary Care Update IPCRG World Conference May 2016 Annette J Berendsen, MD, PhD

Prevention of Lung Cancer

Lung Cancer in the Netherlands: Absolute incidence 1989-2007 and prognosis till 2020 Men Prostate 21% Colorectal 14% Lung 13% Women Breast 34% Colorectal 12% Lung 10% Incidentie: Het risico van longkanker voor mannen neemt af en zal tot 2020 verder afnemen. Daarentegen neemt het risico van longkanker voor vrouwen aanzienlijk toe en zal naar verwachting tot 2020 verder toenemen. Bij deze prognoses zijn echter geen gegevens over rookgedrag in de bevolking meegenomen in de analyses. Het aantal mannelijke rokers nam sinds 1958 af, en begin jaren ’90 lijkt het percentage te stabiliseren met 30% prevalente rokers in 200925. Dit vertaalt zich in een lager risico van longkanker. Dat lagere risico wordt echter niet zichtbaar in de absolute aantallen, doordat de bevolking veroudert. Voor vrouwen neemt in de periode 1958 tot en met 1970 het percentage rokers (tot 42%) toe, waarna ook bij de vrouwen een daling van het aantal rokers optreedt naar 26% in 2009. Wanneer het rookgedrag in de prognoses zou worden meegenomen, zouden de verwachte absolute aantallen patienten waarschijnlijk lager zijn dan de nu gerapporteerde cijfers26. Sterfte: De sterftetrends volgen de incidentietrends; voor mannen een afname in het aantal sterfgevallen en voor vrouwen een aanzienlijke toename van het aantal sterfgevallen. Met nadruk wordt gewezen op de schijnbaar paradoxale bevinding dat meer mannen in 2020 zullen overlijden aan longkanker dan dat er gediagnosticeerd worden met de ziekte. In dit geval komt dat waarschijnlijk doordat de incidentie- en sterftecijfers afzonderlijk worden gemodelleerd. Overleving: De 5-jaars relatieve overleving is slecht en blijft door de jaren heen gelijk voor zowel mannen als vrouwen met een gemiddelde van 13%. Mogelijk zal centralisatie van longcarcinoomchirurgie leiden tot een enigszins betere overleving. Specifieke medicatie heeft recent tot zichtbare verbetering geleid in de overleving van kleine subgroepen patienten27, 28. Prevalentie: Door de slechte overleving volgen de prevalentietrends ongeveer de incidentietrends. NKR: Cancer in the Netherlands

Lung Cancer Diagnosis GPs see a new patient every eight months Unfamiliar with the referral and care guidance Alarm symptoms Hemoptysis Unexplained or persistent (>3 weeks): Cough chest/shoulder pain Dyspnea X-ray chest Diagnosis not possible 70% tumor size < 10 mm 20% tumor size 21-30 mm High suspicion, normal X-ray  CT scan / referral

Positive predictive values (%) for lung cancer for individual risk markers, and for pairs of risk markers in combination (against a background risk of 0.18%). Notes: (1) The top row (bold) gives the PPV for an individual feature. The cells along the diagonal relate to the PPV when the same feature has been reported twice. Other cells show the PPV when a patient has two different features. (2) The top figure in each cell is the PPV. It has only been calculated when a minimum of 10 cases had the feature or combination of features. The two other figures are the 95% CIs for the PPV. These have not been calculated when any cell in the 2 × 2 table was below 10. (3) The yellow shading is when the PPV is above 1%. The amber shading is when the PPV is above 2%. The red shading is for PPVs above 5.0% Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer. 2009;101 Suppl 2:S80-6.

Hamilton W. The CAPER studies: five case-control studies aimed at identifying and quantifying the risk of cancer in symptomatic primary care patients. Br J Cancer. 2009;101 Suppl 2:S80-6.

Lung Cancer Stigma Associated with depression and psychosocial consequences Experienced External: family / friends / medical providers Internal: guilt / regret Patients blamed for their cancer Delaying, underreporting symptoms Misreporting smoking behavior

Lung Cancer 5-year survival rate Stage   TNM-classification 5-year survival (%) Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV T1, N0, M0 T2, N0, M0 T2-3, N1, M0 T1-3, N2, M0 Every T4, every N3, M0 every M1 >70 60 50 30-40 10-30 <5 <2 At diagnosis most patients (70-75%) have metastatic disease

Lung Cancer therapy Surgery Radiotherapy Chemotherapy New palliative therapies for non-small cell lung cancer Consultation patient – GP about treatment decisions Vroeger therapie meer gericht op anatomische lokalisatie. Nu ook moleculaire karakteristieken belangrijk!

Lung Cancer therapy New palliative therapies non-small cell lung cancer Targeted therapy Focus on cytological aspects of cancer cell Immunotherapy Focus on T lymphocytes Vroeger therapie meer gericht op anatomische lokalisatie. Nu ook moleculaire karakteristieken belangrijk!

Targeted therapy focus on cancer cell mab nib TKI’s cascade van effecten op gang, zogeheten signaaltransductieroutes die leiden tot overleving of proliferatie van de cel. Deze genetische achtergrond verschilt sterk van die van met roken geassocieerde longkanker Cell membrane tyrosine kinase inhibitor (TKI)

Lung Cancer Targeted therapy focus on cancer cell Driver mutations in sequenced cancer genomes Lung cancer Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) mutation 10% Non-smoking women Resistance to EGFR inhibitors after ±1 year: other nib Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) mutation 4% BRAF - proto-oncogene B-Raf 3% Medication Inhibiting these factors Intracellular - nib Overactive Als EGFR pos: geen chemo

Lung Cancer Targeted therapy Side effects Mild side effects may be treated by GPs Diarrhea Skin rash Some therapies: cardiotoxicity Prolonged QT ECG’s controlled by oncologists

Immunotherapy – focus on T cell The immune system controls by stimulating and inhibiting reactions Immunotherapy based on two principles T lymphocytes do not recognize the cancer cell CTLA antibodies for metastasized melanoma: up to 10 years T lymphocytes are stimulated to become cytotoxic lymphocytes: lung cancer

Stimulation of T cells -> cytotoxic lymphocytes T lymphocytes

Immunotherapy and Lung Cancer Stimulation of T lymphocytes ->cytotoxic lymphocytes Programmed cell death protein (PD-1; PDL-1) functioning as an immune checkpoint important role in down regulating the immune system PD inhibitors activate the immune system to attack tumors may attack other tissues as well

Immunotherapy and Lung Cancer Stimulation of T lymphocytes ->cytotoxic lymphocytes PD inhibitors and lung cancer effective in 20% of patients Side effects Sometimes mild Serious: autoimmune pneumonitis or colitis

Conclusion Lung Cancer Therapy Surgery Radiotherapy Chemotherapy New palliative therapies: rapid development Targeted therapy Driver mutation in cancer cell Immunotherapy Stimulation of T lymphocytes Vroeger therapie meer gericht op anatomische lokalisatie. Nu ook moleculaire karakteristieken belangrijk!

Thank you