Endometriumcarcinoma state of the art 2008 Kwaliteitsvolle chirurgie Kwaliteitsvolle pathologie Dr. Geert Vlaemynck Prof. Frédéric Amant VVOG - VWOG Brugge 27 september 2008

FIGO 1988: chirurgische staging Stage 1: corpus uteri 1A Endometrium 1B ≤ 50 % myometrium 1C > 50 % myometrium Stage 2: ook cervix uteri 2A Endocx klieren 2B Cervicaal stroma

FIGO 1988: chirurgische staging Stage 3: locoregionale spreiding 3A 3A1 K- cellen in peritoneale washings of ascites 3A2 Uteriene serosa en/of adnexen 3B Vagina 3C Pelviene en/of para-aortische LN Stage 4 4A Invasie mucosa blaas en/of darm 4B Metastasen op afstand

Endometriumcarcinoma Histologie

Histologische subtypes Endometrioid adenoca Grading 1 Grading 2 Grading 3 Architectuur Nucleaire atypie Type 2 Non-endometrioid UPSC Uterine papillair sereus UCCC Uterine clear cell ca Steeds grading 3 Agressief gedrag, als ovariumca clear cell metastaseert snel

De “high risk histology” Endometriumca stad. 1 5-jaarsoverleving Adenoacanthoma 88 % Endometrioid adenoca 80 % Papillair sereus 70 % Adenosquameus 53 % Clear cell 44 %

Doel van goede chirurgische aanpak Diagnostisch: betere bepaling van Stadium Prognose Therapeutisch: Betere resectie van tumor Betere individualisering van adjuvante therapie Radiotherapie: pelvien en/of vaginale brachy Chemo Hormono Nihil

Standaard chirurgische aanpak Laparotomie / soms LAVH / soms vaginale Evt. panniculectomie Pelviene peritoneale washings: cytologie Systematische abdominale exploratie Biopsie: afname van suspecte laesies TH + BSO Radicale hysterectomie (= wegname parametria) bij stadium 2B Perop. openen hysterectomiespecimen

Openen hysterectomiespecimen Patholoog in de zaal Horizontale spreiding: myoinvasie Verticale spreiding: cervix Betrouwbaarheid? 75 % Frumovitz Gynecol Oncol 2004 85-90 % Franchi Gynecol Oncol 2000 Traen Acta Obstet Gynecol Scand 2007

Pelviene peritoneale washings: cytologie 12-15 % positief Dus stadium 3A 1 Betekenis??? Controversieel !! Enkel van belang zo ook stadium 3A 2 = uteriene serosa en/of adnexen aangetast. Dus geen lymfadenectomie (de meeste auteurs) Wel independente risicofactor Dus wel lymfadenectomie (sommige auteurs)

Cruciaal onderscheid tijdens de operatie Low risk 75 % High-risk 25 %

Lymfadenectomie NIET nodig bij de low risk CA 125 nl Histologie endometrioid gr 1 en 2 LVI geen Tumorgrootte ≤ 2 cm Ingroei OUS/Cx neen Myoinvasie ≤ 50 % Non-nodale extra-uteriene tumor neen Vergrote LN (+ vriescoupe) neen

Waarom GEEN lymfadenectomie bij de low-risk LN toch meestal negatief Mariani 2000 Lymfadenectomie geen survival benefit Chan 2006 Lymfadenectomie 13-25 % complicaties

Lymfadenectomie ENKEL nodig bij de high risk CA 125 gestegen Histologie endometrioid gr 3 high-risk histology non-endometrioid : UPSC en UCCC adenosquameus ca LVI ja Tumorgrootte > 2 cm (vult de caviteit) Ingroei OUS/CX ja Myoinvasie > 50 % Non-nodale extra-uteriene tumor ja Vergrote LN (+ vriescoupe) ja

Waarom wel lymfadenectomie bij de high-risk pos.para-aort. LN Overall bij stadium 1 5% Dikke pelviene klieren 55% Adnexiele aantasting 43% Invasie buitenste 1/3 myometrium 18% Geen van deze factoren 2%

Waar doe je de pelviene lymfadenectomie? Iliaca communis Iliaca externa Iliaca interna Fossa obturatoria

Tot waar doe je de para-aortische lymfadenectomie?? IMA = inferior mesenteric artery Is meest gangbaar Te Linde’s Oper.Gynecol 10th edition Arteria en vena renalis links en de inmonding van de vena ovarica rechts MD Anderson Mayo Clinic UZ Leuven ( F. Amant)

Nadelen van totale lymfadenectomie Complicaties: 13-25 % Verlengde postop.ileus Transfusie: 5-10 % Dundarmobstructie: 5 % DVT: 2 % Symptomatische lymfocysten: 5-7 % Lymfoedeem OL: 5 % Laesies darm, urinaire tractus, zenuwen, bloedvaten: 3-7 %

Nadelen van totale lymfadenectomie RT late graad 3- 4 GI toxiciteit Zonder lymfadenectomie 3 - 9 % Na lymfadenectomie 8 - 37 % PORTEC Mariani 2006 Kodama 2006

Survival benefit met pelviene lymfadenectomie? ASTEC: 700 pts in elke arm TH + BSO – RT TH + BSO + RT TH + BSO + pelv.LN - RT TH + BSO + pelv.LN +RT NEEN 3 jaar survival en DFS in alle 4 armen identiek Kitchener 2005

Survival benefit met pelviene en para-aorta lymfadenectomie? GOG-99 (wel LN) versus PORTEC (geen LN) Chan Gynecol Oncol 2007:40.000 pts Cohn Obstet Gynecol 2007 JA enkel in subgroep Grading 3 & > 10 weggenomen klieren Gragun J Clin Oncol 2005 Chan Cancer 2006 SEER study

Adjuvante behandeling van endometriumca Radiotherapie in een notedop

EBRT external beam pelviene RT Vroeger Actueel TH+BSO + evt. LN sampling Geen goede risicostratificatie RT voor iedereen Rationale: preventie van mogelijk locoregionaal recidief PORTEC : 14 naar 5 % GOG- 99 : 27 naar 13 % surgical staging wel goede risicostratificatie RT enkel bij sommige high-risk Rationale: bij low risk is RT toxisch, nutteloos en overtreatment

State of the art besluit Kwaliteitsvol APO-rapport bij Endometriumca

Cervixaantasting: klieren en/of stroma Histologisch type Endometrioid High-risk histology Non-endometrioid: UPSC en UCCC Adenosquameus ca Grading Maximum diameter Diepte der myoinvasie Cervixaantasting: klieren en/of stroma Aantal pos.LN / Totaal aantal LN Evt. ER / PR / Her-2-Neu

State of the art besluit Kwaliteitsvolle chirurgische benadering van het endometriumca

office pipelle is gold standard in diagnose onderscheid histologische subtypes non-endometrioide opereren als ovariumca chirurgische staging openen hysterectomie specimen stratificatie low/high risk enkel lymfadenectomie bij de high-risk enkel adjuvante teleRT bij bepaalde high-risk enkel adjuvante Chemo bij de high-risk extrauterine disease

Kwaliteitsvolle chirurgische aanpak van het endometriumca State of the art anno 2008 Vermijdt overtreatment van de low-risk Vermijdt undertreatment van de high-risk