stuitligging keren ? hoe ? Myriam Hanssens Jozef Vanderheyden

ECV waarom wel ?

NNT = 7.1 ! kans op sectio caesarean sections % 23 20 13 28 9 16 % 35 43 33 11 74 14 30

21 October 2000

het voordeel van ECV wordt groter naarmate er meer sectio’s gebeuren om reden van stuitligging

NNT = 7.1 ! kans op sectio caesarean sections % 23 20 13 28 9 16 % 35 43 33 11 74 14 30

non-cephalic at term 100% C/S 50% C/S Mohamed 1991 Exp = 18% Control = 83% stuit 100% x 18% = 18% 83.0% 100% C/S hoofd 15% x 82% = 12% 15% x 17% = 2.6% 30% 85.6% stuit 9% 41.5% 50% C/S hoofd 12% 2.6% 21% 44.1%

NNT= 1.8 NNT= 4.3 non-cephalic at term 100% C/S 50% C/S Mohamed 1991 Exp = 18% Control = 83% NNT= 1.8 stuit 100% x 18% = 18% 83.0% 100% C/S hoofd 15% x 82% = 12% 15% x 17% = 2.6% 30% 85.6% NNT= 4.3 stuit 9% 41.5% 50% C/S hoofd 12% 2.6% 21% 44.1%

ECV waarom niet ?

Complicaties * transient abnormaal CTG * feto-maternale transfusie bij uitwendige kering * transient abnormaal CTG * feto-maternale transfusie * vaginaal bloedverlies * abruptio placentae * navelstrengcomplicatie * fetale sterfte * transectie van de spinale cord

Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BWJ, Van der Post JAM. External cephalic version related risks: a meta-analysis Obstet Gynecol 2008; 112: 1143-1151 Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline (1953-2007) en Embase (1980-2007) 84 nuttige publicaties met in totaal 12955 ECV na 36wkn, zonder narcose, controle US en CTG vóór kering slaagcijfer 58.0% [16% - 100%]

Complicaties * transient abnormaal CTG * feto-maternale transfusie 12955 pogingen bij uitwendige kering * transient abnormaal CTG * feto-maternale transfusie 766 = 6.1% waarvan 29  sectio 25 = 0.2% * vaginaal bloedverlies * abruptio placentae * navelstrengcomplicatie * fetale sterfte * transectie van de spinale cord 40 = 0.3% 11 = 0.08% 8 = 0.06% 12 = 0.09% dringende C/S ==> 49/12955 = 0.35%

conclusie uitwendige kering toegepast na de 36ste week is veilig met een goede kans op slagen het moet worden voorgesteld bij elke stuitligging at terme zonder contra-indicaties

voorwaarde

! ?? abruptio contraindicaties placenta previa abnormaal CTG placenta anterior sectio litteken arbeid gebroken vliezen meerling navelstrengomstrengeling placenta previa abruptio abnormaal CTG andere redenen voor sectio (IUGR, preeclampsia, CPD) maternale risico’s: leverhemangioom

number non-cephalic births EVC at term EVC preterm number non-cephalic births

maatregelen ter preventie Kering na 36wkn Voorafgaande echografie flexie fetaal hoofd navelstreng omstrengeling ? placenta localisatie CardioTocoGrafie Kleihauer test anti-Du profylaxis maatregelen ter preventie van complicaties

stuitligging keren maar hoe ?

forward

De voorwaartse flip Plaats gynaecoloog: flank – foetaal abdomen: STAP 1: onderste hand – vingertoppen diep achter de symfyse- stuit oplichten uit het kleine bekken STAP 2: bovenste hand - op het achterhoofd brengen, onderste hand - stuit opduwen richting andere flank STAP 3: druk verdeeld – bovenste hand – hoofdje manipuleren naar u toe, onderste hand – stuitje manipuleren van u weg

forward backward

De achterwaartse flip Plaats gynaecoloog: flank- foetale rug Patiënte gekanteld naar gynaecoloog toe Zelfde stappenplan als voor de voorwaartse flip beweging – MAAR geen = verdeelde krachten tussen beide handen. druk op de stuit >> druk op het hoofd!! (flexie behouden) voorkom hyperextensie!!

slaagcijfer groter dan spontane keringen in de controle groepen = 15 - 43% resultaten in de RCT gepubliceerde slaagcijfers 16 - 100% studie groepen 46 - 97%

number non-cephalic births EVC at term EVC preterm number non-cephalic births ==== versie vóór 36 weken niet zinvol * vermijden iatrogene preterme geboorte i.g.v. complicaties *  spontane versie bij versie pre-terme,  spontane reversie bij at terme versie

van succesvolle kering at term determinanten van succesvolle kering at term negatief obesitas positief ethnische groep Afrikaanse primigravida multipara uteriene contracties relaxatie moeder buikwandspierspanning uteriene afwijking geschat geboortegewicht > 4000 gr indaling van het voorliggende deel fetus gestrekte benen rug van de fetus op de middelijn operator verminderd vruchtwater volume placenta op de voorvlakte

van succesvolle kering at term determinanten van succesvolle kering at term obesitas negatief positief ethnische groep Afrikaanse primigravida multipara uteriene contracties relaxatie uteriene contracties relaxatie moeder ?bewezen nuttig beta-mimetica nitroglycerine/glyceryl trinitrate atosiban Ca-kanaal blokker buikwandspierspanning ritodrine, salbutamol, terbutaline uteriene afwijking geschat geboortegewicht > 4000 gr indaling van het voorliggende deel fetus gestrekte benen rug van de fetus op de middelijn operator verminderd vruchtwater volume placenta op de voorvlakte

NNT == 6 kering geslaagd in 57% vs 41%

van succesvolle kering at term determinanten van succesvolle kering at term obesitas negatief positief ethnische groep Afrikaanse primigravida multipara uteriene contracties relaxatie moeder buikwandspierspanning buikwandspierspanning uteriene afwijking geschat geboortegewicht > 4000 gr indaling van het voorliggende deel fetus gestrekte benen rug van de fetus op de ;middelijn operator verminderd vruchtwater volume placenta op de voorvlakte

kosten, organisatie, en infrastructuur meer complicaties ? nadelen: kosten, organisatie, en infrastructuur meer complicaties ? NNT == 8 kering geslaagd in 52% vs 39%

van succesvolle kering at term determinanten van succesvolle kering at term obesitas negatief positief ethnische groep Afrikaanse primigravida multipara uteriene contracties relaxatie moeder buikwandspierspanning uteriene afwijking geschat geboortegewicht > 4000 gr indaling van het voorliggende deel fetus gestrekte benen rug van de fetus op de ;middelijn operator niet bewezen nuttig verminderd vruchtwater volume verminderd vruchtwater volume placenta op de voorvlakte

van succesvolle kering at term determinanten van succesvolle kering at term obesitas negatief positief ethnische groep Afrikaanse primigravida multipara uteriene contracties relaxatie moeder buikwandspierspanning uteriene afwijking geschat geboortegewicht > 4000 gr indaling van het voorliggende deel fetus gestrekte benen rug van de fetus op de ;middelijn operator verminderd vruchtwater volume placenta op de voorvlakte

wanneer poging stopppen? 2-5 5 4 2  Materneel discomfort, pijn of tekens van foetaal lijden (CTG) 2-5 foetale hartritme/ 2 min  stop bij bradycardie maximaal 5 min per pogingen maximaal 4 pogingen/consult tussen 2 pogingen 2 min. rust in zijlig bij geen succesvolle versie & geen foetaal probleem ~ poging kan worden herhaald na bvb 1 week 5 4 2

zwangerschapsleeftijd verloop van arbeid na geslaagde kering Annick Corremans, Kristine Gabriëls, Myriam Hanssens match 108 index gevallen versus 216 controles pariteit zwangerschapsleeftijd cervix ontsluiting - laatste verlost vóór - eerste verlost na index casus

stuitligging typische vorm van hoofd abnormaal bekken

index cases 108 1988-1991 156 66 58 1997-1999 119 52 50 pogingen 1988-1991 156 66 58 pogingen successes dossier beschikbaar adekwate controles 1997-1999 119 52 50 108

verloop van arbeid na geslaagde kering 1st stage of labour 95 % CI 1st stage of labour 99.4 -> - 33.4 391 vs 358 = 33 min 2nd stage of labour 36 vs 24 = 12 min 20.4 -> 3.6 vaginal assisted delivery 2% -> 17% 16 % vs 6 % = 10% 1% -> 14% Caesarean section 10 % vs 2 % = 8%

conclusions ? differences yes ? ? clinically relevant