Cervixcarcinoma diagnose & behandeling VWOG richtlijnen Herfstvergadering Brugge september 2008 Eric de Jonge Namens de RvB VWOG

doel Voorstel tot definiëren van minimum kwaliteitsnormen Geen state-of-the art Evolutie noodzakelijk Experimenteel Best beschikbare evidentie en consensus Bestaande richtlijnen Medline

Beter voorkomen dan genezen Secundaire preventie Cytologie, HPV testing, organisatie, dekkingsgraad Primaire preventie Implementering, financiering, efficacy Overbehandeling pre-invasieve letsels 350 nieuwe cervixkankers per jaar als faling van preventie

Stagering en pre-op onderzoeken FIGO Aanvullend Stadium van ziekte ter individuele therapieplanning Rxthorax CTthorax IVP CTabdomen cystoscopie MRI bekken rectoscopie L/S LND Klinische stagering Wenselijkheid verdere radicale chirurgie Bereiken van pelviene controle Bepalen uitgebreidheid bestralingsveld } OON

Behandeling van cervixcarcinoma Modaliteiten Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Chemo-radiotherapie Therapeutische planning zeer belangrijk omdat de belangrijkste prognostische factor bij cervixcarcinoma = pelviene tumorcontrole

Te vermijden ontoepasselijke radicaliteit : teveel / te weinig Achterlaten van grote LN+ Te hoge bestralingskoers na chirurgie (<1/4) Adjuvante hysterectomie na chemoRT Slechte of onvoldoende chirurgie kan niet gecompenseerd worden door nabestraling

Richtlijnen tot preferentiële Rx Volgens klinische stagering (FIGO stadium) Volgens ultrastaging (beeldvorming, chirurgisch)

Richtlijnen tot preferentiële Rx Vroege stadia = chirurgie Gevorderde stadia = chemoradiatie Grijze zone = tumoren  4cm ~ pos LN

Chirurgie: classificatie Non-radicalis - radicalis Piver klasse I – III type I: eenvoudige hysterectomie type II: hysterectomie met parametrectomie en afbinden a. uterina mediaal van de ureter type III: hysterectomie met parametrectomie en afbinden a. uterina lateraal van de ureter

Stadium IA Micro-invasief (<5mm stromale invasie) Diagnose moet op basis van een conisatie om invasieve tumor uit te sluiten Negatieve snijranden bepalen curatie Hysterectomie optioneel IA1: hysterectomie Piver I IA2: hysterectomie Piver II ± (S) LND trachelectomie Schauta

Stadium IB1 en IIA (tumor <4cm) 1° operabiliteit volgens ASA status ≤ 3 2° weinig of geen risico voor postoperatieve chemoRT ja nee Primaire chirurgie Primaire chemoradiatie ═

Stadium IB1 en IIA (tumor <4cm) Radicale chirurgie Beschikbaarheid van intra-operatieve vriescoupe Sentinelklierprocedure (T<2cm) Chirurgisch vrije snedevlakken paracolpos Techniek met aanvaardbare morbiditeit Totaal van minstens 20 bekkenklieren Radicale bestraling Cisplatin 40mg/m2 wekelijks x 6 tijdens tele-RT Brachytherapie Waarvan totale dosis tot punt A aangepast dient te worden volgens de tumorload

Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm) Geen preferentiële Rx bij gebrek aan level A evidentie keuze van Rx te bepalen adhv ASA status en kans voor nabestraling chemoRT als standaard

Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm) Primaire radicale chirurgie onwaarschijnlijk nabehandeling op basis van gunstig tumorvolume, afwezigheid van pathologische LN intra-operatieve besluitvorming: positieve LN invasie vesicovaginale spatie NACT + radicale chirurgie verhogen reseceerbaarheid wegens ongunstig tumorvolume / parametriale invasie Primaire chemoradiatie kans op nabestraling groot wegens ongunstige chirurgisch-pathologische factoren standaard

Beslissingsboom adhv chirurgische stagering Nodale status bij chirurgie Primaire Rx Adjuvante Rx Bekken negatief Radicale hysterectomie absoluut / relatief T<4cm T4cm Chemo RT bekken Bekken positief ParaAo negatief Chemo RT bekken ParaAo positief CT/PET M negatief Chemo RT bekken + extended CT/PET M positief Bx negatief Chemo RT bekken + extended Bx positief Chemo + RT symptomatisch

Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm) Indicaties tot postoperatieve chemoRT absoluut: - (positieve sectievlakken) - >1 positieve LN relatief: - tumorgrootte 4cm - weinig gedifferentieerd - LVSI - isthmusuitbreiding - 1 positieve LN

Stadium IIB - IIIA Chemo-RT heelbekken Geïndividualiseerde extrapelviene RT Beeldvorming van het retroperitoneum para-aortaal ± FNAC / LND (resectie LN>2cm) AoLN negatief: geen extrapelviene RT AoLN positief, M - : extrapelviene RT AoLN positief, M +: primaire CT ± gerichte palliatieve RT NACT + chirurgie in studieverband

Stadium IIIB - IVA Primaire chemo-RT Pre-RT chirurgische staging Jonge patiënten PS ≤2 Hydronefrose Pre-RT ureterstenting bij funktionele nier Maligne VVF Pre-RT Brickers ileostoma bij PS <4

kwaliteitscriteria Radicale chirurgie Anatomopathologie Negatieve snedevlakken LND ≥ 20 LN Type II , zenuwsparend Postoperatieve bestralingskoers ≤25% Anatomopathologie Histologische type, graad differentiatie, tumorgrootte, diepte stromale invasie, LVSI, aantal LN, sectievlakken Radiotherapie dosis In functie van tumorvolume/ vaginale uitbreiding te bepalen klinisch OON chirurg+oncoloog

opsomming Richtlijnen met een adviserend karakter gebaseerd op de best beschikbare evidentie Bioptische bevestiging Klinische stagering gynaecoloog+oncoloog Chemoradiatie als standaard Evolutie van FIGO-stagering naar ultrastagering Zorgvuldige patiëntselectie voor chirurgie

te volgen Oncologische veiligheid van sentinelklierprocedure Fertiliteitsparende chirurgie Evolutie van endoscopische radicale chirurgie