Devlieger R Jacquemyn Y Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y

Disaster stares the accoucheur in the face (Calder 2003) The ultimate obstetric nightmare

“the remarkably large shoulders prevented delivery “the remarkably large shoulders prevented delivery. I have been called by midwives to many cases of this kind, in which the child was frequently lost” (Smellie, 1730) Deux cas de dystocie par volume exageré des épaules (Fieuxx 1902)

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

definitie Vele verschillende gebruikt, vandaar verschillen in epidemiologie ( 0.15-16% van de bevallingen) Geen standaard geaccepteerd

definitie A condition requiring special manoeuvers to deliver the shoulder following an unsuccessful attempt to apply downward traction (Resnick, 1980) Dan ongeveer 1/300 tot 1/500 bevallingen

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

gevolgen: foetus-neonaat Intrapartumsterfte UK 1993 8% van de intrapartumsterfte Morbiditeit Hypoxie Cerebral palsy Fracturen (clavicula, humerus) Plexus brachialis letsel

hypoxie Na geboorte hoofd: pH -0.04 E/min Normaal head to body delivery interval +-24 s Bij schouderdystocie +- 79 sec (=definitie van Spong(1995): > 60 s= schouderdystocie) Dus binnen 5 min Na 10 min: irreversibele neurologische schade

Plexus brachialis Gevolge van neerwaartse tractie Klassieke Erb-Duchenne:C5-6-7 Interne rotatie en adductie schouder Extensie en pronatie elleboog (porter hinting for a tip)

Plexus brachialis Als ook C7-T1 aangetast: klauwhand Als enkel caudale deel (C8-T1) aangetast: Klumpke Geassocieerde afwijkingen : Horner Paralyse diafragma Nervus facialis paralyse Claviculafractuur

Large hypotonic infant of diabetic mother, lying in a frog-like position, with some bruising of the left arm due to shoulder dystocia

Plexus brachialis Meestal snel herstel Meestal volledig verdwenen binnen de 6 maanden Maar niet altijd….. KAN OOK BIJ SC 50% VAN DE PLEXUS BRACHIALISLETSELS TREEDT OP ZONDER SCHOUDERDYSTOCIE

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

Gevolgen: moeder Postpartumbloedingen: 68% > 1000ml Laceraties ( vaginaal, perineaal, totaalruptuur) uterusruptuur

Gevolgen: obstetricus 1 casus: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige (Schramm, 1983)

Gevolgen: obstetricus There are no experts, only expert witnesses Medicolegale bom US: shoulder dystocia practices Ook in Vlaanderen (quid VVOG register?)

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

Predictie-preventie “traditionele” risicofactoren: zijn bij veel parturiëntes aanwezig Predictieve waarde (PPW) zeer laag: 2% per factor, 3% als gecombineerd Slechts ¼ schouderdystocies heeft een traditionele risicofactor

risicofactoren Antepartum Macrosomie deze zw Macrosomie vorige zw Obesitas Hoog materneel GG Diabetes Serotiniteit Hogere leeftijd Mannelijke foetus Excessieve gewichtstoename Vroegere schouderdystocie Grandemultipara Hydrops/ cong afs Intrapartum Langdurige ontsluiting (>1cm/h) Langdurige uitdrijving (> 60s) Oxytocine kunstverlossing Dit zijn vaak toestanden waar (voor eenzelfde geboortegewicht) de schouder-hoofd verhouding groter is

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

mechanisme Voorste schouder verhaakt achter symfyse Extreme gevallen: beide schouders blijven dwars zitten boven bekkeningang (Hoher Schultquerstand)

mechanisme De anteroposterior diameter van het bekken < oblique of dwars Schouders moeten eigenlijk schuin door bekken kunnen

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

Sectio? The simple life Geen diabetes, EFW > 4500g: SC

Sectio? Gewichtschatting onbetrouwbaar Sensitiviteit macrosomie: 22-44% (PPW 30-44%) > 50 % van de schouderdystocies bij foetus <4kg (PPW GG>4kg: 3.3%) 2.6 % van > 4.5 kg heeft geboortetrauma bij SC SC bij EFW > 4500(4000)g: om 1 plexusletsel te sparen bij niet diabetische moeder: 2345 (3695) SC te doen SC is individuele keuze : visie patiënte, bekken?, antecedenten?, diabetes?

Inductie? Bij EFW > 4000g induceren leidt tot 1.5-2 X meer SC Evenveel schouderdystocie

Cave diabetes > 4000 g (4250) : SC Iedereen raadt dit aan maar geen studies om het aan te tonen “fear based medicine”

ACOG Meeste gevallen kunnen niet voorzien/voorkomen worden Inductie of sectio voor macrosomie niet aangewezen Sc als EFW > 5000 g (>4500 g bij diabetes)

aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

Snelle detectie Head bobbing: zeer vaak bij gewone bevalling “turtle sign” spaanse kraag

Turtle sign

actie Doel: bekken-schouder-disproportie opheffen Door Of bekkendiameter verwijden door ligging Of schouderbreedte (bisacromiale diameter) verkleinen door adductie Of schouderdiameter in bredere bekkendiameter brengen (schuin ipv anteroposterior)

Actie-Drill Geen wetenschappelijke voorkeur voor volgorde maneuvers Altijd zo nodig eerst blaas ledigen (van de vrouw…)

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

NIET DOEN Fundusdruk Uit alle kracht trekken Dit leidt tot meer impactie en zwaardere letsels

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli Ruimte voor manipulatie, minder laceratie, moeilijk uit te voeren

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Mc Roberts 1899: Bonnaire en Bué: Influence de la position sur le forme et les dimensions du bassin Gonik 1983 ter ere van William A Mc Robert Jr , Houston, Texas

McRoberts Heup maximale flexie, abductie, externe rotatie (i.e. niet in beensteunen maar met 2 helpers) Rotatie pelvis, “strekken” van sacrum waardoor geïmpacteerde schouder vrijkomt

Mc Roberts Radiologische studie: diameters ( P, transvers, ingang, midden uitgang) nemeen niet toe (Gherman 2000) Wel : craniale rotatie symfyse Afvlakken sacrum Intrauteriene druk stijgt evenals kracht van de contracties (3.25 Newton; Buhinshi, 2001)

McRoberts Volstaat in 40%, + suprapubische druk 58% Cave: letsel N cutaneus femoris lateralis

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Suprapubische druk Doel: schouderbreedte vermindereen door adductie en interne rotatie schouder (niet de schouder onder de symfyse pletten) Handen cfr CPR Druk vanuit de foetale rugzijden Eventueel meer “wiegend” (masserend) ipv continu (= rocking= Rubin I)

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Achterste arm Knielen als een ridder Goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van schouder naar axilla in de holte van het sacrum glijden Verder glijden naar foetale hand Deze over foetale borstkas en gelaat laten glijden In principe met li hand als rug van foetus voor u li ligt en re hand als rug re 12% humerusfracturen

The effect of the Barnum maneuver in reducing the obstructing part of the fetal shoulder. The operator has already inserted a hand into the vagina and delivered the posterior arm by sweeping it across the fetal chest, and thus delivered the posterior shoulder as well. A 13-cm bisacromial diameter becomes an 11-cm axillo-acromial diameter upon delivery of the arm. Poggi. Posterior Arm Delivery. Obstet Gynecol 2003.

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

rotatie Talrijke maneuvers beschreven, soms verwarrend RubinII Woods Omgekeerde Woods

Rubin II (1964) Vingertoppen dorsaal van voorste schouder Naar borstkas drukken= schouderbreedte in schuine bekkendiameter brengen

Woods (1943) Schroevedraaier, kurketrekker (cork screw) Vingers aan frontale zijde van de achterste schouder brengen Deze naar de symfyse roteren Eventueel combinatie met Rubin II= 180° draaien

Omgekeerde Woods Vanuit dorsaal met vinger op achterste schouder duwen = rotatie in omgekeerde zin

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Gaskin (Ina May Gaskin, 1976, vroedvrouw) Op handen en knieën (“all fours”) Anteroposterior diameter bekken vergroot ACHTERSTE schouder komt eerst 83% succes

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Zavanelli (1978) Rotatie, flexie, restitutie hoofd + tocolyse Cave uterusruptuur “laatste hoop”

symphysiotomie Kan 2 cm plaats gunnen Blaassonde, urtehra lateraliseren + Mc Roberts Symphyse onvolledig doorsnijden WHO promoot dit in ontwikkelingslanden Cave: Geen ervaring Plotse forse abductie: volledige symphyseruptuur + urethra + blaas

Pushing urethra to one side after inserting the catheter

Dividing the cartilage

Breken clavicula Als je het wil is het moeilijk Cleidotomie : met schaar bij dode foetus

Wat met volgende partus? Recidief eigenlijk onbekend (1,1%-16,7%) Individueel te bepalen