Sacrospinosumfixatie (SSF) K. Richter ‘Die chirurgische Anatomie der Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis: ein Beitrag zur operativen Behandlung des Scheidenblindsack prolapses.’ Geburthshilfe Frauenheilk 1968;28:321-7. CL Randall, DH Nichols ‘Surgical treatment of vaginal eversion.’ Obstet Gynecol 1971; 38:327-32.

Principe van de ingreep Fixatie van de apex vaginae of de cervix aan het lig sacrospinosum Het meest robuste ligament van de pelvis Vagina ligt over de levatorplaat

Indicaties Totaalprolaps Vaultprolaps Uterusprolaps bij jonge vrouwen Preventie van apexprolaps bij vaginale hysterectomie

Voorwaarden Toegankelijkheid van de schede Voldoende diepte Grondig pre-operatief onderzoek om andere defecten op te sporen en die tijdens dezelfde ingreep herstellen

Instrumenten Endostitch Miya hook

Instrumenten Deschamps

Instrumenten Veronikisnaald Laurus needle driver

De naald van Sharp

Techniek Identificatie van de plaats van vaginale fixatie Openen van de dorsale schedewand van perineum tot apex vaginae Vrijdisseceren van het rectum Openen van het spatium pararectale van de spina tot het perineum Repereren van het lig. Sacrospinosum Plaatsen van 1 of 2 suturen doorheen het ligament, 1 vingerbreedte mediaal van de spina Bescherming van het rectum en de blaas met Breisky valves Oppikken van de ligatuur Fixatie aan de apex met pulley stitch Concomitant herstel voor- en/of achterwand Partieel sluiten schedewand Knopen van de ligatuur

Unilateraal of bilateraal? Afhankelijk van de diepte en breedte van de schede Geen vergelijkende studies maar voorkeur gaat naar bilaterale fixatie bij vrouwen die seksueel actief zijn

Anatomie van de regio N. Obturatorius A. glutealis inferior N,A,V pudendalis N. femoralis cutaneus posterior N. Ischiadicus Rectum Blaas

Bescherming van blaas en rectum

Direct peroperatoire verwikkelingen Bloeding Voornamelijk door letsel van de a. of v. glutealis inferior Afbinden van de a.hypogastrica is weinig effectief door de talrijke anastomosen Packing Embolisatie Neurologische letsels Cave letsel ischiadicus bij hevige en onmiddelijke gluteale pijn uitstralend naar de achterzijde van het been: verwijderen ligatuur! Viscerale letsels Blaas Rectum

Laattijdige verwikkelingen Distortie van de vagina Dyspareunie Apareunie Gluteale pijn (N. femoralis cutaneus posterior) Cystocoele Recidief

Alternatieven Abdominale colpopromonturiopexie Fixatie aan de fascia endopelvica (Symmonds, 1960) Fixatie aan de fascia van de m iliococcygeus (Inman, 1963) Fixatie aan de lig sacro-uterina (Mc Call) Colpocleisis Prolift posterior

Vaginaal versus abdominaal The proper way to treat prolapse, in general, is not to suspend or hitch up the prolapse from above but to hold them up by building up their supports from below’ E. Novak, 1952

Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects:A prospective randomized study with long-term outcome evaluation. JT Benson et al. AJOG 1996; 175:1418-22 88 pten met cervicale prolaps 48 vaginaal SSF en 40 abdominaal Gemiddelde follow-up: 2.5 jaar Recidief 33% vaginaal vs 16% abdominaal Conclusie: Reconstructive pelvic surgery for correction of significant pelvic support was more effective with an abdominal approach Comment: een groot gedeelte van de recidieven had betrekking op urinaire stress incontinentie die bij de abdominale ingreep werd gecorrigeerd door een Burch colposuspensie en in de vaginale groep door een plicatie van de blaashoek.

Conclusie: ‘Both procedures are equally effective’ Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: Success rate and complications. PJ Hardiman and HP Drutz. AJOG 1996;175:612-6 Case series 130 SSF and 80 ACS Conclusie: ‘Both procedures are equally effective’ Comment: niet gerandomiseerd; indicatie voor vaginale of abdominale route niet gespecifieerd

Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: A prospective randomized study. CF Maher et al. AJOG 2004; 190,20-6. 95 vrouwen met vault prolaps 47 colpopromonturiopexie 48 SSF In 14 en 15 gevallen gecombineerd met Burch colposuspensie De abdominale route was geassocieerd met: Langere operatieduur Tragere recovery Duurder Conclusie ‘Both procedures are higly effective in the treatment of vaginal vault prolaps’ Comment: In meer dan de helft van de gevallen werd de primaire ingreep ingreep gecombineerd met andere hersteloperaties zoals: colporrhaphia posterior en anterior (in de vaginale groep) en paravaginale repair en Moschowitz operatie in de abdominale groep.

A randomised controlled trial comparing abdominal and vaginal prolapse surgery: effects on urogenital function. JPWR Roovers et al. BJOG 2004; 111:50-56 82 vrouwen met uterusprolaps stadium II-IV 41 sacrocolpopexy met behoud van de uterus en eventueel een Burch colposuspensie 41 vaginale hysterectomie, eventueel met voor- en/of achterwandplastiek en fixatie van de apex vaginae aan de cardinale en uterosacrale ligamenten en eventueel een suspensie volgens Pereyra Evaluatie: de ‘Urogenital Distress Inventory 6 weken, 6 maanden en een jaar na chirurgie Resultaten: meer mictieproblemen en recidief prolaps in de abdominale groep Conclusie: Vaginal hysterectomy with anterior and/or posterior colporraphy is preferable to abdominal sacro-colpopexy with preservation of the uterus in patients with uterine prolapse

Vaginaal versus abdominaal criteria voor de keuze Toegankelijkheid en diepte van de schede Concomitante chirurgie: stress incontinentie, rectocoele, perineorrhaphie Verwikkelingen door het gebruik van synthetisch materiaal Expertise van de gynaecoloog