uterus al dan niet bewaren

Presentatie over: "uterus al dan niet bewaren"— Transcript van de presentatie:

1 uterus al dan niet bewaren
Dr. Harry Vervest afdeling Obstetrie & Gynaecologie St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

2 Uterus behouden bij indicaties zonder prolaps
Uterus behouden bij prolapschirurgie

3 redenen om uterus te sparen
wens van patiënte minder kans op incontinentie en seksuele stoornissen minder kans op prolaps nadien

4 Kansen op zenuwletsel bij UE
Doornemen parametrium Vrij prepareren blaas Verwijderen van de cervix Doornemen para-vaginale weefsel

5 Urine incontinentie na UE
Pre-operatief continent (n = 431, 78%) onveranderd continent: 89 % incontinent geworden: 11% Pre-operatief incontinent (n = 123, 22%) onveranderd incontinent: 59 % continent geworden: 41 % Vervest et al. 1989

6 Supravaginale vs abdominale UE (Thakar et al. 2002)
Randomized, double-blind, prospective study Randomized for subtotal and total hysterectomy subtotal hysterectomy: 133 women total hysterectomy: 146 women Urodynamic investigation: before, 6 and 12 months Outcome: urinary, bowel and sexual function after 1 year

7 Supravaginale vs abdominale UE (luts na 12 maanden)
subtotal total voor na p Stress incontinentie 1.8 ± 0.9 1.5 ± 0.8 1.8 ± 1.0 1.5 ± 0.9 0,74 Urge incontinentie 19 % 11 % 16 % 12 % 1,00 MCC (ml) 377 388 364 389 0,90 Max flowrate (m/s) 19 21 22 0,98 Thakar et al. 2002

8 Supravaginale vs abdominale UE (seksuele functie na 12 maanden)
subtotal total voor na p orgasme 3.2 ± 0.9 3.3 ± 0.9 3.1 ± 0.9 0,31 oppervlakkige dyspareunie 10 % 16 % 13 % 11 % 0,22 diepe dyspareunie 46 % 7 % 39 % 14 % 0,32 goede seksuele relatie met partner 80 % 90 % 79 % 0,46 Thakar et al. 2002

9 Seksuele functie na verschillende UE (Roovers et al. 2003)
Prospectief, observationele studie Vrouwen met benigne indicatie voor UE, uitgezonderd endometriose of prolaps vaginale UE: 89 supravaginale UE: 76 abdominale UE: 145 Gevalideerde vragenlijsten voor en 6 maanden na UE

10 Seksuele functie na verschillende UE
Seksueel tevredenheid neemt toe na UE Seksuele problemen voor UE komen minder vaak voor na UE De novo seksuele problemen na UE zijn zeldzaam Seksuele tevredenheid hangt niet af van de chirurgische techniek Roovers et al. 2003

11 Minder prolaps na sparen uterus?
gemiddelde kans op top-prolaps: 4 % indicatie descensus uteri: 12 % andere indicaties: < 2% Marchionni et al. 1999

12 Uterus behouden bij indicaties zonder prolaps
Uterus behouden bij prolapschirurgie

13 Redenen voor UE bij prolapschirurgie
Herstel en verstevigen van sacro-uteriene ligamenten en de aanhechting van deze ligamenten aan de vagina top Het hechten van de vagina top aan anatomische structuren die minder onderhevig zijn aan prolapsvorming (b.v sacrospinale ligamenten) Preventie van het ontstaan van een enterocele

14 Redenen voor UE bij prolapschirurgie
Herstel en verstevigen van sacro-uteriene ligamenten en de aanhechting van deze ligamenten aan de vagina top

15 Redenen voor UE bij prolapschirurgie
2. Het hechten van de vagina top aan anatomische structuren die minder onderhevig zijn aan prolapsvorming (b.v sacrospinale ligamenten) Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy (Cruikshank, Cox, AJOG 1990) 48 of 135 candidates for vaginal hysterectomy had uterovaginal prolapse Vaginal hysterectomy was performed in combination with sacrospinous ligament fixation 3 year follow-up 5 patients with cystocele, 2 patients with rectocele and 1 patient with vault prolapse

16 Redenen voor UE bij prolapschirurgie
3. Preventie van het ontstaan van een enterocele Randomized comparison of three surgical methods used at the time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele (Cruikshank, Kovac, AJOG 1999) 100 patients undergoing vaginal hysterectomy 3 year follow-up Outcome: findings at pelvic examination Different treatment strategies: Closing the cul-du-sac, bringing the uterosacral-cardinal complex together in the midline (vaginal Moschcowitz) McCall-type culdeplasty with plication of uterosacral-cardinal complex, elevation of redundant posterior vagina Only closing the peritoneum

17 Cruikshank, Kovac AJOG 1999

18 redenen om uterus te sparen bij prolapschirurgie
wens van patiënte minder kans op incontinentie en seksuele stoornissen minder kans op prolaps nadien

19 technieken om uterus te sparen bij prolapschirurgie
Vaginaal Manchester-Forthergill Plicatie en suspensie van sacro-uteriene ligamenten Sacrospinale hysteropexie Abdominaal Abd. Sacrohysteropexie Plicatie en suspensie van sacro-uteriene ligamenten Plicatie en suspensie lig. rotunda

20 Surgical management of pelvic organ prolapse in women Maher et al, 2005 (Cochrane Database)
Randomized controlled trials comparing surgical techniques for upper vaginal prolapse: 3 trials comparing abdominal sacral colpopexy vs vaginal sacrospinous colpopexy (Maher, Benson, Lo) 1 trial comparing abdominal sacrohysteropexy vs vaginal hysterectomy and repair (Roovers) 1 trial comparing posterior intravaginal slingplasty vs vaginal sacrospinous colpopexy (Meschia)

21 Abdominal sacral colpopexy vs vaginal sacospinous colpopexy Maher, Benson, Lo
Maher included only patients with vaginal vault prolapse Benson and Lo did not perform subanalysis Benson simultaneously performed vaginal procedures in half of the patients Lo combined abdominal sacral colpopexy with hysterectomy in 33 of 52 patients Less vault prolaps after abd. sacrocolpopexie, but sacrospinous colpopexy has less morbidity

22 Abdominal sacrohysteropexy vs vaginal hysterectomy and repair Roovers et al (BJOG 2004, Neurourol Urodyn 2005) Vaginal hysterectomy less morbidity, lower risk on surgery because of recurrent prolapse, less over active bladder symptoms following surgery Sacrohysteropexy performed with goretex No differences in anatomy

23 Conclusie (1) Uitsluitend de wens van patiënte om uterus te behouden is een goede reden. Er zijn geen medisch-inhoudelijke redenen om uterus te behouden of een supravaginale uterusextirpatie te adviseren (geen verschillen in kans op incontinentie of seksuele functie veranderingen).

24 Conclusie (2) Bij prolapschirurgie i.v.m. een descensus uteri is een vaginale uterusextirpatie, al dan niet gecombineerd met herstel van een prolaps van de vaginawanden, nog steeds een redelijk gouden standaard. Ter preventie van een top-prolaps verdient het aanbeveling om de sacro-uteriene ligamenten, tezamen met de lig. cardinalia aan de vaginatop te fixeren. Slechts op indicatie sacrospinale fixatie

25 Conclusie (3) Indien bij een descensus uteri er de wens is om de uterus te behouden, dan kan hetzij een abdominale sacrohysteropexie (eventueel laparoscopisch) hetzij een vaginale sacrospinale hysteropexie worden verricht. (argumenten voor abdominale benadering: minder recidief kansen maar invasieve ingreep, dus beter bij jongere patiënten) (argumenten voor vaginale benadering: minder belastend maar meer recidief kans, dus beter bij oudere patiënten)