Onderzoek van de bekkenbodem Prof. M. Dhont Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Incidentie van bekkenbodemdisfunctie Anale incontinentie Verdoken sfincterletsel na vaginale partus: 8 à 20% incontinentie voor flatus: ± 15% incontinentie voor stoelgang: ± 1% Urinaire stress incontinentie: 20% à 40% Prolapsus: 10 à 15% Prevalentie bij menopausale vrouwen Vlg WHI voorwand 34% achterwand 19% uterus 14% Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Structuur van de bekkenbodem en oorzaken van disfunctie Ligamenten: uitrafeling en/of scheur Spieren: hypotrofie Zenuwen: denervatie Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

De dynamische functie van de bekkenbodem Sfincterfunctie Gelijkmatige drukverdeling (trampoline-effect) Verankering pelviene organen Seksuele functie Voortplanting Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Indeling in compartimenten Voorste compartiment urethro-en/of cystocoele Middenste compartiment Uterusprolaps Vaultprolaps Enterocoele Achterste compartiment rectocoele Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Klinisch onderzoek Het onderzoek is functie van de klachten van patiënte. Beperkte verzakking is dikwijls asymptomatisch Matige correlatie tussen klachten en klinisch onderzoek Heeft patiënte klachten die verband houden met disfunctie van de bekkenbodem? Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Sequentie van onderzoek Anamnese Inspectie Palpatie Functioneel onderzoek Beeldvorming Uitleg en Beleid Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Algemene symptomen Zwaartegevoel vulvovaginaal Perineale druk Vaginale uitpuiling Lagerugpijn Abdominale druk Vaginaal bloedverlies Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Urinaire klachten Stress incontinentie Aandrangincontinentie Pollakisurie Zwakke urinestraal Onvolledige blaaslediging Nadruppelen Effect lichaamshouding op mictie Urineretentie Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Rectale problemen Obstipatie Incontinentie (flatus, stoelgang) Aandrang Gevoel van onvolledige lediging Manuele hulp bij ontlediging Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Seksuele problemen Dyspareunie Apareunie Anorgasmie Urineverlies bij coïtus Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Klinisch onderzoek algemene principes Onderzoek in liggende houding kan de uitgebreidheid van de verzakking en de impact van prolaps niet volledig in kaart brengen Hulpmiddelen Onderzoek in halfzittende houding Onderzoek bij uitvoeren Valsalva manoeuvre Opduwen van de voorste vaginale fornices tegen de bekkenwand (centraal versus paravaginaal defect) Onderzoek in rechtstaande houding (met één voet op een bankje) Allisklem om de uterus aan te trekken Sims specula of andere valves Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Klinisch onderzoek bij prolaps Inspectie perineum met en zonder Valsalva manoeuvre Beoordeling voor- en achterwand na introductie van Sims speculum, met en zonder Valsalva manoeuvre Inspectie van de vaginale fornices Inspectie van de rugae vaginae Beoordeling descensus uteri na tractie met Allisklem Rectaal onderzoek (DD hoge rectocoele vs enterocoele Gabarit van de introïtus en schede Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Functionele evaluatie Inspectie perineum na aanspannen mm levatores Palpatie van de mm levatores voor en na contractie Onderzoek verdoken stress incontinentie na tijdelijke correctie cystocoele Ruim een derde van de patiënten heeft een inefficiënt contractiepatroon: Samentrekken gluteale spieren of adductoren of buikspieren Duwen bekkenbodem naar buiten in plaats van naar binnen Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Classificatie of stadiëring van bekkenbodemverzakking Beschrijvende methode Standaardmethode Meetmethode Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Standaardmethode van stadiëring Hymen is het referentiepunt Graad 1: tot voor het hymen Graad 2: tot aan het hymen Graad 3: voorbij het hymen Graad 4: totale eversio of prolapsus uterogenitalis Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Voorwandprolaps of cystocoele Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Achterwandprolaps Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

De ‘Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ)’ stadiëring Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Stadium 1: meer dan 1 cm boven het hymen De ‘Pelvic Organ Prolapse Quantification’ of POPQ stadiëring The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. RC Bump et al, AJOG 1996;175:17-7 Stadium 0: geen prolaps Stadium 1: meer dan 1 cm boven het hymen Stadium 2: 1 cm proximaal of distaal van het hymen Stadium 3: meer dan 1 cm distaal van het hymen Stadium 4: complete eversie van de genitale tractus Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Vereisten voor een goede stadiëring Reproduceerbaarheid Minimale intra-observer variatie Aanvaardbare inter-observer variatie Gestandaardiseerde manier van onderzoek Integratie van anatomische afwijkingen en bekkenbodemdisfunctie Richtlijn voor de meest geschikte behandeling Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Beperkingen van de stadiëring Puur anatomisch zonder rekening te houden met subjectieve en functionele klachten Geen vaste leidraad voor het behandelingsprotocol Resultaat voor de patiënte correleert niet altijd met de objectieve uitkomstparameters Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Beeldvorming en genitale prolaps Echografie ‘Why pelvic floor surgeons should utilize ulrasound imaging’ Editorial Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:629-34 ‘It is hard to see how pelvic floor surgeons could remain blind to the obvious benefits, both for their patients and themselves, arising from the new diagnostic method. The crucial issue, as always, is teaching and the provision of up-to-date resources, and it may well be several decades before he potential inherent in the technology is realized’ De uitspraak van een visionair of wishful thinking? Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Beeldvorming en genitale prolaps Magnetic Resonance Imaging Uitstekende techniek om de statische en functionele anatomie van het kleine bekken te visualiseren Matige correlatie tussen beeldvorming en klinische bevindingen Geen prospectieve studies die de operatieve behandeling op geleide van het klinisch onderzoek versus de bevindingen van MRI vergelijken Kosten-baten analyse moet nog worden gemaakt Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006

Conclusie Anamnese en gericht klinisch onderzoek blijven de basis voor de behandeling van prolaps Anatomisch herstel is niet altijd gelijk met functioneel herstel en voldoening van de patiënt Opereer enkel indien er een duidelijk verband bestaat tussen de klachten en de klinische bevindingen Marche en Famenne, Quartier Latin, 6 - 8 december 2006