uterus al dan niet bewaren Dr. Harry Vervest afdeling Obstetrie & Gynaecologie St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

Uterus behouden bij indicaties zonder prolaps Uterus behouden bij prolapschirurgie

redenen om uterus te sparen wens van patiënte minder kans op incontinentie en seksuele stoornissen minder kans op prolaps nadien

Kansen op zenuwletsel bij UE Doornemen parametrium Vrij prepareren blaas Verwijderen van de cervix Doornemen para-vaginale weefsel

Urine incontinentie na UE Pre-operatief continent (n = 431, 78%) onveranderd continent: 89 % incontinent geworden: 11% Pre-operatief incontinent (n = 123, 22%) onveranderd incontinent: 59 % continent geworden: 41 % Vervest et al. 1989

Supravaginale vs abdominale UE (Thakar et al. 2002) Randomized, double-blind, prospective study Randomized for subtotal and total hysterectomy subtotal hysterectomy: 133 women total hysterectomy: 146 women Urodynamic investigation: before, 6 and 12 months Outcome: urinary, bowel and sexual function after 1 year

Supravaginale vs abdominale UE (luts na 12 maanden) subtotal total voor na p Stress incontinentie 1.8 ± 0.9 1.5 ± 0.8 1.8 ± 1.0 1.5 ± 0.9 0,74 Urge incontinentie 19 % 11 % 16 % 12 % 1,00 MCC (ml) 377 388 364 389 0,90 Max flowrate (m/s) 19 21 22 0,98 Thakar et al. 2002

Supravaginale vs abdominale UE (seksuele functie na 12 maanden) subtotal total voor na p orgasme 3.2 ± 0.9 3.3 ± 0.9 3.1 ± 0.9 0,31 oppervlakkige dyspareunie 10 % 16 % 13 % 11 % 0,22 diepe dyspareunie 46 % 7 % 39 % 14 % 0,32 goede seksuele relatie met partner 80 % 90 % 79 % 0,46 Thakar et al. 2002

Seksuele functie na verschillende UE (Roovers et al. 2003) Prospectief, observationele studie Vrouwen met benigne indicatie voor UE, uitgezonderd endometriose of prolaps vaginale UE: 89 supravaginale UE: 76 abdominale UE: 145 Gevalideerde vragenlijsten voor en 6 maanden na UE

Seksuele functie na verschillende UE Seksueel tevredenheid neemt toe na UE Seksuele problemen voor UE komen minder vaak voor na UE De novo seksuele problemen na UE zijn zeldzaam Seksuele tevredenheid hangt niet af van de chirurgische techniek Roovers et al. 2003

Minder prolaps na sparen uterus? gemiddelde kans op top-prolaps: 4 % indicatie descensus uteri: 12 % andere indicaties: < 2% Marchionni et al. 1999

Uterus behouden bij indicaties zonder prolaps Uterus behouden bij prolapschirurgie

Redenen voor UE bij prolapschirurgie Herstel en verstevigen van sacro-uteriene ligamenten en de aanhechting van deze ligamenten aan de vagina top Het hechten van de vagina top aan anatomische structuren die minder onderhevig zijn aan prolapsvorming (b.v sacrospinale ligamenten) Preventie van het ontstaan van een enterocele

Redenen voor UE bij prolapschirurgie Herstel en verstevigen van sacro-uteriene ligamenten en de aanhechting van deze ligamenten aan de vagina top

Redenen voor UE bij prolapschirurgie 2. Het hechten van de vagina top aan anatomische structuren die minder onderhevig zijn aan prolapsvorming (b.v sacrospinale ligamenten) Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy (Cruikshank, Cox, AJOG 1990) 48 of 135 candidates for vaginal hysterectomy had uterovaginal prolapse Vaginal hysterectomy was performed in combination with sacrospinous ligament fixation 3 year follow-up 5 patients with cystocele, 2 patients with rectocele and 1 patient with vault prolapse

Redenen voor UE bij prolapschirurgie 3. Preventie van het ontstaan van een enterocele Randomized comparison of three surgical methods used at the time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele (Cruikshank, Kovac, AJOG 1999) 100 patients undergoing vaginal hysterectomy 3 year follow-up Outcome: findings at pelvic examination Different treatment strategies: Closing the cul-du-sac, bringing the uterosacral-cardinal complex together in the midline (vaginal Moschcowitz) McCall-type culdeplasty with plication of uterosacral-cardinal complex, elevation of redundant posterior vagina Only closing the peritoneum

Cruikshank, Kovac AJOG 1999

redenen om uterus te sparen bij prolapschirurgie wens van patiënte minder kans op incontinentie en seksuele stoornissen minder kans op prolaps nadien

technieken om uterus te sparen bij prolapschirurgie Vaginaal Manchester-Forthergill Plicatie en suspensie van sacro-uteriene ligamenten Sacrospinale hysteropexie Abdominaal Abd. Sacrohysteropexie Plicatie en suspensie van sacro-uteriene ligamenten Plicatie en suspensie lig. rotunda

Surgical management of pelvic organ prolapse in women Maher et al, 2005 (Cochrane Database) Randomized controlled trials comparing surgical techniques for upper vaginal prolapse: 3 trials comparing abdominal sacral colpopexy vs vaginal sacrospinous colpopexy (Maher, Benson, Lo) 1 trial comparing abdominal sacrohysteropexy vs vaginal hysterectomy and repair (Roovers) 1 trial comparing posterior intravaginal slingplasty vs vaginal sacrospinous colpopexy (Meschia)

Abdominal sacral colpopexy vs vaginal sacospinous colpopexy Maher, Benson, Lo Maher included only patients with vaginal vault prolapse Benson and Lo did not perform subanalysis Benson simultaneously performed vaginal procedures in half of the patients Lo combined abdominal sacral colpopexy with hysterectomy in 33 of 52 patients Less vault prolaps after abd. sacrocolpopexie, but sacrospinous colpopexy has less morbidity

Abdominal sacrohysteropexy vs vaginal hysterectomy and repair Roovers et al (BJOG 2004, Neurourol Urodyn 2005) Vaginal hysterectomy less morbidity, lower risk on surgery because of recurrent prolapse, less over active bladder symptoms following surgery Sacrohysteropexy performed with goretex No differences in anatomy

Conclusie (1) Uitsluitend de wens van patiënte om uterus te behouden is een goede reden. Er zijn geen medisch-inhoudelijke redenen om uterus te behouden of een supravaginale uterusextirpatie te adviseren (geen verschillen in kans op incontinentie of seksuele functie veranderingen).

Conclusie (2) Bij prolapschirurgie i.v.m. een descensus uteri is een vaginale uterusextirpatie, al dan niet gecombineerd met herstel van een prolaps van de vaginawanden, nog steeds een redelijk gouden standaard. Ter preventie van een top-prolaps verdient het aanbeveling om de sacro-uteriene ligamenten, tezamen met de lig. cardinalia aan de vaginatop te fixeren. Slechts op indicatie sacrospinale fixatie

Conclusie (3) Indien bij een descensus uteri er de wens is om de uterus te behouden, dan kan hetzij een abdominale sacrohysteropexie (eventueel laparoscopisch) hetzij een vaginale sacrospinale hysteropexie worden verricht. (argumenten voor abdominale benadering: minder recidief kansen maar invasieve ingreep, dus beter bij jongere patiënten) (argumenten voor vaginale benadering: minder belastend maar meer recidief kans, dus beter bij oudere patiënten)