De Vaginale Stuitbevalling Monika Laubach UZ Brussel 28/11/2008

Stuitbevalling in Vlaanderen SPE 2008

Met uitsterven bedreigd ?

Stuitbevalling Vlaanderen 2008 Eenling N =2996 (4.6%) 90,5% sectio 9.5% vaginaal Meerling BB 1 en 2 N = 597 79,9 % sectio waarvan maar 40% voor stuitligging van BB 21,1% vaginaal Overall 88.4% Sectio SPE 2008

Stuitbevallingen UZ Brussel Retrospectief ‘90-2000 Eenling N = 603 45,5 % vaginaal 54,5 % sectio 48,1 % primaire sectio 6,4 % secundaire sectio in arbeid Retrospectief 2007 Eenling N =117 21,3% vaginaal 78,7 % sectio 69,2% primaire sectio 9,4 % secundaire sectio in arbeid of na SROM

Een klein beetje geschiedenis Of hoe kon dit gebeuren

Term Breech Trial 2000 Hannah M 2000 Gerandomiseerd, Prospectief, Multicentrisch Dus hoge estimatie in evidence based medicine Ernstige NN morbiditeit/mortaliteit 1,6% GSC >< 5% GVP RR 0,33 Geen verschil maternale morbidietit Conclusie : “ there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches”

Stuitbevalling in Vlaanderen SPE 2008

Post «Term Breech Trial» Kritische bedenkingen Geringe ervaring in sommige centra Termijnbepaling zonder echografie Inclusie tweelingen/hoofdligging Inclusie congenitale malformaties Lange tweede fase van de arbeid Geen pediatrische/anestethische permanentie Toch Snelle adoptie door gynecologen Repercussie : toename primaire Sectio Verlies ervaring Maar tegelijk zijn er enkele kritische stemmen opgegaan aangaande de methodologie van deze studie. Zo waren er sommige centra waar de verloskundigen weinig ervaring hebben in de vaginale stuitbevalling. De termijnbepaling gebeurde soms zonder echografie en er werden gevallen geïncludeerd die helemaal niet hadden mogen geïncludeerd worden. Bovendien waren pediaters en anesthesisten niet altijd beschikbaar.

Stuitbevalling in Vlaanderen SPE 2008

Hannah M 2004 2 jaar follow up TBT Maternaal geen verschil Kinderen Borstvoeding, volgende zwangerschap, relatie met kind of partner, depressie, slechte ervaring, incontinentie….. Kinderen Geen verschil in sterfte Geen verschil voor Neurologische ontwikkelingsstornissen PVB N =14 (3,1%) PCB N =13 (2,8%)

Stuitbevalling in Vlaanderen SPE 2008

Risico’s voor de foetus

Perinatale morbiditeit en mortaliteit Sectio <=> Vaginale stuit Hannah M. et al Geplande sectio is beter dan geplande vaginale stuitbevalling. Verhoogd neontaal risico bij vaginale stuitbevalling. MAAR kinderen met congenitale afwijkingen werden niet geweerd uit de resultaten Randomisatie vaak tijdens partus (geen geïnformeerde keuze) Kwaliteit centra vaak onvoldoende Artsen vaak onbekwaam Mohammed N. et al Klein verhoogd risico op traumata en opname NIC bij vaginale stuitbevalling. 77% geslaagde stuitbevalling => mogelijkheid openhouden

Perinatale morbiditeit en mortaliteit Sectio <=> Vaginale stuit Albrecht G. et al Vaginale stuitbevalling nog steeds een optie Geen significante verschillen in geboortetrauma of neonatale morbiditeit Goffinet F. et al Studie uitgevoerd in België en Frankrijk Licht verhoogde perinatale morbiditeit In centra waar regelmatig vaginale stuitbevallingen worden uitgevoerd en er met strikte criteriavoor en tijdens arbeid wordt rekening gehouden, is een vaginale stuitbevalling nog steeds een veilige optie.

Risico’s voor de moeder

Maternele verwikkelingen Vaginale stuit  Sectio

Maternele verwikkelingen Vaginale stuit  Sectio

Maternele verwikkelingen Vaginale stuit  Sectio

Maternele verwikkelingen Besluit: Risico’s bij vaginale stuitbevalling Perineaal discomfort en morbiditeit Moeilijke geboorte-ervaring Risico’s bij sectio caesarea Morbiditeit: verhoogde nood aan bloedtransfusies Verhoogde maternele mortaliteit Verminderde vruchtbaarheid Moeilijke geboorte ervaring Litteken uterus voor volgende zwangerschap Koorts Wond of urineweginfectie Nood aan bloedtransfusie Langere hospitalisatieduur

Follow up

Follow-up kinderen Whyte H, Hannah ME 2004 Sterfte + down syndroom uitgesloten Gepland vaginaal (n=428) Gepland sectio (n=415) RR P- waarde Abnormale ASQ score * 8.9% 9.6% 1.09 0.72 Abnormale communicatiemogelijkheden 2.3% 2.9% 1.24 0.67 Abnormale grove motoriek 1.4% 2.4% 1.72 0.32 Abnormale fijne motoriek 3.5% 3.6% 1.03 1.00 Afwijkend probleemoplossend vermogen 3.7% 2.7% 0.71 0.44 Afwijkende sociale vaardigheden 4.8% 1.38 0.39 Geen significante verschillen in neuro-motorische ontwikkeling

Follow-up kinderen Whyte H, Hannah ME 2004 Sterfte + Down syndroom uitgesloten Gepland vaginaal (n=428) Gepland sectio (n=415) RR P- waarde Kind hoort niet goed 0.2% 1.03 1.00 Kind praat niet zoals leeftijdsgenoten 7.0% 6.0% 0.86 0.58 Moeilijk om kind te verstaan 4.2% 2.4% 0.57 0.18 Kind wandelt, loopt, klimt niet zoals leeftijdsgenoten 1.2% 2.9% 2.48 0.09 Kind had medische problemen in voorbije maanden 14.8% 20.8% 1.41 0.02 Er is iets aan het kind wat de ouders ongerust maakt 11.0% 9.7% 0.88 Sterfte na 28 dagen 1 / In beide groepen overlijden: sectio groep: 1 kind voor de leeftijd van 2 overleden tgv heelkundige correctie congenitale afwijking: peroperatieve sterfte Vaginale groep: 1 kind voor de leeftijd van 2 overleden tgv heelkundige correctie congenitale glottisstenose

Follow-up kinderen Eide MG Stuit sectio (n=964) Stuit vaginaal (n=5633) Stanine score 5.32 5.25 P=0.3 NS Stanine score ≤ 3 15.6% 16.8% OR 1.12 (95% CI 0.92-1.36) Stanine score: score op verbale, numerieke en geometrische intelligentie Normaal 5 , laag <3(p10), hoog Een sectio bij stuitligging verbetert de intellectuele prestatie niet op de leeftijd van 18 jaar

Follow-up moeders Whyte H, Hannah ME Gepland vaginaal Vaginaal 257 Sectio 203 Gepland sectio vaginaal 49 Sectio 408 RR P- waarde Sectio voor 1 of meer kinderen na TBT Vag. Sectio 0.4% 6.0% Vag. Sectio 2.0% 3.8% 1.24 0.58 Urinaire incontinentie 24.5% 18.4% 32.7% 16% 0.81 0.14 Fecale incontinentie 0.8% 4.0% 2.0% 2.5% 1.10 0.83 Flatus incontinentie 9.3% 14.4% 14.3% 13% 1.14 0.48 Dyspareunie 4.1% 9.5% 7.9% 9% 0.84 PP depressie 11.4% 11.9% 8.2% 10.8% 0.90 0.60

Follow-up Besluit Kinderen: Moeders: Geen verschil in de neurologische en intellectuele ontwikkeling tussen kinderen die vaginaal of per sectio al stuit geboren zijn. Moeders: Er is geen verschil tussen beide groepen in borstvoeding, in de relatie met het kind of met de partner, pijn, incontinentie, depressie, urinaire, menstruele of seksuele problemen, vermoeidheid en onaangename herinneringen aan de bevalling. Voor een volgende zwangerschap: littekenuterus Placenta praevia Placenta increta/percreta/ accreta uterusrupturen

Waarom dus geen vaginale stuitbevalling Expertise blijft alleszins nodig Laattijdige diagnose in arbeid Onstuitbare arbeid Prematuren 2de lid van een tweeling Op vraag patiënte

Het ZYX van de stuit

Definities Stuitligging Non vertex ligging waarbij voeten of billen zich bevinden thv de bekkeningang Onvolkomen Volkomen Footling 65% 10% 25%

Etiologie & Incidentie Materneel : vnl uterusafwijkingen Foetaal: vnl prematuriteit Placentair: vnl praevia Incidentie

Mogelijke interventies Voor 36 w Geduld Knie-elleboog houding Spontane versie afwachten Meer bij Multipara Ruim VW niet ingedaalde stuit Minder bij Primipara Korte navelstreng Oligohydramnion voorgeschiedenis van stuitbevalling Vanaf 35-36 w Externe versie Met tocolyse :Succes 40% - 70%

Beleid stuitligging op 32 w

Contra-indicaties vaginale stuitbevalling Footling stuit IUGR / foetale macrosomie Tumor praevia Foetale afwijkingen die de uitwendige anatomie van de foetus veranderen Hyperextensie van het foetale hoofd Wanneer er niet aan de volgende voorwaarden kan voldaan worden Continue registratie van foetale harttonen Bevalling uitgevoerd door ervaren gynaecoloog Aanwezigheid in verloskamer van pediater en anesthesist Mogelijkheid om tot secundaire sectio over te gaan met geboorte baby binnen de 30 min

Beleid na ECV

Pelvimetrie Bestraling Nadelen Voordelen Manuele bekkenmeting geen Subjectieve interpretatie Ervaring Goedkoop Snel Altijd beschikbaar RX pelvimetrie 1- 5 mSv Stralenbelasting Ervaren RX technieker Goede afbeelding CT pelvimetrie 1 -5 mSv Vaak vage afbeelding Kortdurend onderzoek MR pelvimetrie Technisch belastend voor zwangere Slechts beperkt beschikbaar Kostprijs Geen stralenbelasting Van Loon AJ et al, ‘Randomised controlled trial of magnetic resonance pelvimetry in breech presentation at term’, Lancet, 1997; 9094,350,1799-1804

Pelvimetrie Efficiëntie Enkel onderzoek betreffende MRI Goede MR => 18.6% Secundaire sectio Geen MR => 35% Secundaire sectio (p=0.01) Daling secundaire sectio’s => daling infectieuze morbiditeit Globale sectiocijfer daalt niet significant→ stijging primaire sectio caesarea Van Loon AJ et al, ‘Randomised controlled trial of magnetic resonance pelvimetry in breech presentation at term’, Lancet, 1997

Pelvimetrie Afmetingen Conjugata obstetrica ≥ 11 cm Maximale transverse diameter ≥ 11.5 cm Interspinale diameter ≥ 10 cm Anterior – posterior diameter ≥ 11 cm

Beleid na pelvimetrie

Intrapartaal beleid 1

Epidurale analgesie Chadha YC Retrospectieve studie N = 643 eenlingen in stuit (273 primi– 370 multi Spontane arbeid a term Met Epidurale analgesie Meer augmentatie arbeid (p < 0,001) Langere arbeid (p<0,001) Geen verschil voor secundaire sectio´s 1ste fase ~ voorkomt vroegtijdig meepersen Primipara: OR 1,97; 95% CI 0,88-3,63 Multipara: OR 0,97; 95% CI 0,48-1,96 Toename sectio´s in 2de fase ~ inefficiënte perstechniek Primipara: OR 5,43; 95% CI 2,46-11,95 Multipara: OR 5,37; 95% CI 2,07-13,87 nadelen ten opzichte van voordelen afwegen ►Geïnformeerde keuze ►Keuzevrijheid is dezelfde als deze bij een hoofdligging

Intrapartaal beleid 2

BESLUIT

BESLUIT Voordelen Nadelen Vaginale stuitbevalling spontaan en natuurlijk bevallen Kortere hospitalisatieduur Sneller herstel Geen littekenuterus -Geringe hogere kans op complicaties bij het kind kort na de geboorte Electieve sectio caesarea -Iets kleinere kans op complicaties bij het kind kort na de geboorte Langere hospitalisatieduur Trager herstel Iets hogere kans op complicaties tijdens ingreep Littekenuterus met mogelijke gevolgen voor fertiliteit en volgende zwangerschap en partus

Actuele houding