Casus 1 vrouw van 45j cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Botmeta 2 wervels

Casus 1 Borstchirurgie? A:nee B:ja

Casus 1 Zo borstsparend en pos marges A:geen verdere chirurgie B:wel tot vrije marges

Casus 1 Axillaire chirurgie A:nee B:sentinel enz zoasl bij vroegtijdig ca

Casus 1 Zo borstsparend , radiotherapie? A:nee B:ja

Casus 2 vrouw van 75j, cT2N0, borstsparende chirurgie mogelijk, ER en PR 8/8, IDA III Long en levermeta’s

Casus 2 Borstchirurgie? A:nee B:ja

Casus 3 55j, longmeta’s Borstchirurgie? A:nee B:ja pre chemo C:ja zo respons op chemo D: ja altijd

Wat is kanker Bv roken HPV virus Een fout in het erfelijk materiaal al meegekregen van de geboorte Vrouwelijk hormoon Maar op zich onvoldoende, meestal in hoofdzaak opstapeling toevallige fouten

Erfelijk materiaal in geslachtscellen dient voor overdracht naar de kinderen Erfelijk materiaal in de lichaamscellen dient voor de goede werking van de cel (+ dochtercellen)

Wat maakt van een cel een kankercel Self-sufficiency in Growth Signals Insensitivity to Anti-growth Signals Evading Apoptosis Limitless Replicative Potential Cancer Sustained Angiogenesis Tissue Invasion and Metastasis Hanahan, D. and Weinberg, R.A. 2000. Cell. 100:57. Apoptosis Oxygen Society Education Program Tome & Briehl 13

Incidentie / mortaliteit West Europa

Nieuwe gevallen per jaar voor elke leeftijd

Nieuwe gevallen per jaar voor elke leeftijd

Sterfte per jaar voor elke leeftijd

Totaal aantal nieuwe in België in 2009 Baarmoeder 1454 Eierstok 781 Baarmoederhals 612 borst 9596

Ovarium: bevorderende factoren Minder eisprongen Late menopauze, vroege 1e menstruatie, nullipariteit meer eisprongen dus ov ca Pilgebruik, zwangerschap, lactatie infertiliteit Erfelijkheid Hormonen in menopauze

Ovarium: soorten Goedaardig Borderline Kwaadaardig Afhankelijk van de oorsprongscel: Epitheel Kiemcel stromacel andere

Benigne Functioneel: geen nieuwgroei follikelcyste corpusluteumcyste Neoplastisch: wand vertoont celgroei sereus, mucineus, teratoma.....

Ovarium: Borderline betere prognose kan ook peritoneale implanten geven jonger (<40j) geen chemotherapie

Ovarium: Kiemcel betere prognose jong bij uitgebreide stadia zeer gevoelig vr chemotherapie waardoor fertiliteitssparend geopereerd kan worden

Ovariumca: klachten Laat Niet erg typisch Opgezette buik Misselijk, slechte eetlust Pijn gewichtsverlies ¾ gevonden in laat stadium

Ovariumca: diagnose klachten, maar screening, maar Onderzoeken tumormerker, echografie, CT, laparoscopie, thorax, andere op indicatie bvb coloscopie

Ovarium: spreiding Stadium I: beperkt tot de eierstokken 85% Stadium II: beperkt tot het bekken 75% Stadium III: ook in bovenbuik 25% Stadium IV: andere organen 15% tekst tekst Geldt enkel vr invasieve epitheliale, anderen beter

Behandeling Preventie De pil Echografie en/of ca 125 50% minder kans Echografie en/of ca 125 Hoog risico/ algemene bevolking vanaf 50 ?? Verwijderen eierstokken Erg hoog risico: BRCA 1 en 2

Behandeling Operatie Zoveel mogelijk kanker weg: debulking Doel is geen resttumor anders vl minder effect Baarmoeder, eierstokken, vetschort, lymfeklieren, delen darm, middenrif, milt,…. Soms bewaren van de vruchtbaarheid (vroege, borderline, kiemcel) Chemotherapie: stoffen die celvermenigvuldiging blokkeren Voor en na of na In de aders of de buikholte 6x, 3weken interval Neveneffecten: haaruitval, moe, misselijk, braken, gevoelsstoornissen, bloedstoornissen,….

Behandeling Herval Chemotherapie Welke is afhankelijk van snelheid herval Operatie en chemotherapie: geselecteerde gevallen

Palliatie enkel behandelen van klachten Euthanasie Pijn Drainage buik-longvocht Stoma/sonde/medicatie Andere Euthanasie thuis/palliatieve centra

De borst HANDBOEK P267

De borst Ontstaat door ingroeiing van epidermis op het verloop van de melklijn (lijn van oksel naar lies). De borst bestaat uit lobes gescheiden door fascia de lobus (kwabje) (melkvormende klier) mondt met afvoerkanaal uit in ductus en die mondt uit in sinus lactiferus  De lobus bestaat uit lobules die weer bestaan uit alveoli  

Borstafwijkingen Goedaardig Carcinoma in situ Invasieve carcinomen ductaal lobulair Invasieve carcinomen ductaal 80% lobulair 10% anderen

Goedaardige afwijkingen Aangeboren of ontwikkelingsstoornissen Fibrocystische veranderingen cyste Radial scar/complex scleroserend letsel Fibroadenoma Fyllodestumor PapillomDuctectasie Infectie en inflammatie:mastitis Mastalgie cyclisch nietcyclisch

Goedaardige letsels van de borst Ontwikkelingsstoornissen Surnumeraire borst / tepel(op melklijn) Hypoplasie borst (en pectoraalspier) Hypertrofie borst

Goedaardige letsels van de borst Fibrocystische veranderingen =ziekte van Reclus of fibrocystische mastopathie Geeft mastodynie Apocriene cysten , adenose(méér acini/ ductulo-lobulaire eenheid) , fibrose Deze veranderingen kunnen knobbelig aanvoelen (zoals een tumor) Bij atypische ductale epitheelhyperplasie licht verhoogd risico op kanker Punctie bij klachten + cytologie

Goedaardige veranderingen van de borst Fibroadenoom Goedaardig , Vooral bij jonge vrouwen Te bevestigen met punctiebiopsie >30j en zo > 2-3cm of klachten of gewenst of groei, verwijderen

Goedaardige veranderingen van de borst Papilloma Geeft bloederig tepelsecreet, is een papillair letsel intraductaal. De behandeling is excisie omdat het moeilijk van kwaadaardig letsel wordt onderscheiden Ductectasie Vaak bilaterale dilatatie ducti, kan gevolgd door ontsteking Bilateraal multiporieel tepelvochtverlies(wit , dik , bloederig) Behandeling is verwijderen van melkgangen bij last van secreet

Goedaardige veranderingen van de borst Infectie Puerperale mastitis= infectie borstweefsel postpartum Symptomen : rubor , calor , dolor, tumor, koorts Oorzaak : stafylococcus aureus, streptokok Behandeling:antibiotica en bij abces incisie/drainage Niet-puerperale mastitis=infectie buiten postpartum Cavé :mastitis carcinomatosa

Goedaardige veranderingen van de borst Mastalgie=pijn in borst , cyclische mastalgie, tweede cyclushelft verdwijnt bij menses door combinatie van oestrogenen – progesteron nazicht : KO / mammo R/ zo uitgesproken sleutelbloemolie( onverzadigde vetten,lange duur cf dieet) /progestativa / antioestrogeen (tamoxifen) 10 mg luteaal Niet –cyclische mastalgie=eerder pijn van thoraxwand (angina pectoris, pleurale pijn …)R/ NSAID

Borstkanker : het ductaal carcinoma in situ Door de screening worden premaligne letstels opgepikt Mammografie : microcalcificaties Soms bloederig tepelvochtverlies Het bestaat uit maligne cellen die niet door basale membraan zijn gegaan Behandeling:mastectomie = curatief (99%) brede excisie met radiotherapie evt a-hormonaal

Borstkanker lobulair carcinoma in situ Risicofactor voor het ontwikkelen van later ipsi of contralateraal mammacarcinoom Behandeling: opvolg a-hormonaal:risico reductie bilaterale mastectomie en evt reconstructie

Invasieve Borstkanker Epidemiologie 10% kans om tijdens je leven borstkanker te krijgen Na longkanker belangrijkste doodoorzaak 40-55 j BRCA mutatie 60-80%

Lokalisatie van borstcarcinoom

Borstkanker Risicofactoren Hormoon gevoelig Leeftijd : zelden <30jaar Geografie:hoogst West-Europa, Noord-Amerika laagst in Verre Oosten Leeftijd vroege menarche en late menopauze Pariteit :hoger risico bij nulliparae en oudere leeftijd eerste zwangerschap Voorgeschiedenis eenvoudige epitheliale hyperplasie , adenosis , papillomatosis (RR2) Ioniserend straling:cavé mammografie als screening <50 jaar zonder risicofactoren Dieet : Alcohol (10% hoger / 10g alcohol/dag door toename van oestrogenen) Obesitas (postmenopauze ) RR2 Hormonen :> 10 jaar pil lichte verhoging / hormonale substitutie 5 jaar (RR1.25) Genetisch : 5-8% van borstkanker genetisch BRCA-1 (chr 17) BRCA-2(chr 13)

Invasieve borstkanker =mammacarcinoma 80% ductaal en 10% lobulair Symptomen -voelbare knobbel -retractie huid , tepel -sinaasappelhuid =peau d’orange (oedeem huid) -bloederig tepelvochtverlies -okselklieren -diffuse roodheid bij mastitis carcinomatosa -ziekte van Paget (eczema thv tepel)

Diagnostische middelen Klinisch Onderzoek Inspectie(in rust / handen boven hoofd/ drukkend tegen heupkam): kijk naar asymmetrie,huidretractie, roodheid oedeem , tepel-areolaverandering(retractie , eczeem , tepelvochtverlies) Palpatie:uiteinde vingers cirkels+ klieren (oksel,hals , supra- infraclaviculair) verdikkingen boven buiten meestal klierweefsel, asymmetrische verdikkingen premenopausaal na menstruele cyclus terug evalueren en zo blijvend: beeldvorming Opsporen tepelsecreet:unilateraal uit één melkgang = verdacht Microscopie (melk? , vet , pathologisch rode bloedcellen bevattend)

Klinisch onderzoek

Retractie huid Huidretractie

tepelretractie Tepelretractie

Peau d’orange Sinaasappelhuid, “peau d’orange”

Diagnostische middelen Beeldvorming Mammografie Radiodens weefsel vooral bij jonge vrouwen met dens klierweefsel en daardoor tumor niet steeds zichtbaar Vals negatieven : 10-20% Bij klinische massa daarom steeds ook echografie Mammografie kentekenen opaciteit:vooral onscherp begrensd , spiculair microcalcificaties:volgens Le Gal distorsie:door litteken en niet door tumor asymmetrische densiteit:zo samen met calcificaties, densiteit , distorsie is kans op maligne letsel hoog

microcalcificaties bij DCIS op mammo vanaf 5 / cm2, onregelmatig, weinig dens,lineair

Diagnostische middelen Echografie In combinatie met mammo om cyste en vastweefsel letsel te onderscheiden of bij dense borsten Na prothese plaatsing en symptomen Bij zwangeren met symptomen

Diagnostische middelen MRI borsten Hoge sensitiviteit , lage specificiteit -Vooral nuttig bij prothesen -Microcalcificaties -Als kliniek , echo , mammo niet overeenkomen -Hoogrisicopatienten (BRCA-1 en 2) -Multifocaal (lobulair)

Invasieve borstkanker Diagnose Klinisch onderzoek Beeldvorming en histologie Staging : -T = diameter tumor in cm -N= palpabele lymfeklieren -M=metastase

Stadia van borstcarcinoom TNM cT1: tumor < 2cm cT2: tumor 2 tot 5 cm cT3: tumor > 5cm cT4: aantasting huid/ thoraxwand N cN0: geen metastasen cN1: meta in ipsilaterale axillaire LN cN2: gefixeerde positieve klieren cN3: meta naar mammaria interna keten M cM0: geen meta op afstand cM1: meta op afstand: bot, lever, long, CZS, abdomen, ea p:pathological c:clinical pN0: geen pN1: 1-3 pN2: 4-10 pN3: 10+

Behandeling borstkanker Heelkunde Ruime tumorresectie , bij grotere tumor mammectomie Sentinel okselklier (schildwachtklier)

Volledig OE: risico op lymphoedeem Sentinel biopsie Volledig OE: risico op lymphoedeem Sentinel : eerste LK ge-identificeerd via radioactieve injectie/methyleen blauw Resectie en zo tumorbevattend:OE

Behandeling borstkanker Radiotherapie Geeft preventie van lokale recidieven en per 4 lokale 1 overleving Indicaties:TE, OE positief , ME tumor >5cm Dosis :50 Gy (25 sessies 2Gy) + 16 boost tumorbed (TE) Bij + OE ook mamaria int , supra en infraclaviculair Nadeel:roodheid huid na 3w tot 5w, moe, sliklast Indicatie kan ook zijn bot / hersenmeta

Bestraling

Adjuvante systeemtherapie Indicaties bepaald door : -grootte tumor(>2cm) -al dan niet positieve klieren -differentiatiegraad tumor -hormoonreceptoren (ER en PgR) -Leeftijd(<35j) -Bloedvatinvasie -HER2 /neu overexpressie -KI 67

Bepalen biologisch gedrag tumor (ter info)

59

60

Adjuvante systeembehandeling Hormonaal -Ovariumsupressie premenopausaal door bilateraal ovariectomie of door GnRH –analoog -Anti-oestrogenen :tamoxifen (SERM=selectieve E rec modulator) 20 mg / dag gedurende 5jaren pre-postmenopausaal bij hormoongevoelige tumor Nevenwerking : vapeurs , endometriumhypertrofie , tromboses Hierdoor op 15 jaar 12%(absol) minder herval en 9% minder sterftes Tamoxifen werkt anti-oestrogeen op borst,..... oestrogeen op bot (preventie osteoporose) oestrogeen op endometrium (endometriumhyperplasie) oestrogeen op lipiden (beschermt tegen cardiovasc .aand) Raloxifen = SERM , tegen osteoporose , niet oestrogeen op endometrium

Adjuvante systeembehandeling Hormonaal Aromataseinhibitie Androgeen oestrogeen aromatase Hierdoor minder oestrogenen (bijnier , lever, huid, spier , vetweefsel) Nevenwerking : spier-gewrichtspijnen, menop.klachten, osteoporose Hierdoor bij postmenopauzale vrouw zeer laag oestradiol (hetgeen de tumor stimuleert) Soorten: -Arimidex (1mg /d) -Femara(2,5mg /d) -Aromazin (25mg/d)

Adjuvante systeem behandeling Chemotherapie Doel: kleine metastasen (niet zichtbaar) op afstand vernietigen Deze metastasen zijn er bij 2-30% LN-negatieven en 50-90% LN pos Daarom nuttig zo tienjaarsrisico op herval >10% Schema’s(meestal 6maanden direct postop , en nadien RT) -3xFEC+3xTaxotere -6xFEC(fluorouracil, epirubicine, cyclofosfamide) Nevenwerkingen : braken, misselijk/ beenmergdepressie/koorts en infectie/kaalheid/mucosaontsteking/moeheid Voor taxanen (anafylaxie, vochtretentie, nagelafwijkingen,paresthesie) Op lang termijn : leukemie(<1%) , infertiliteit , menopauze

Adjuvante systeemtherapie Targeted therapie vb Tumoren met sterke expressie van eiwit HER2(15-20%) groeien sneller en kunnen baat hebben bij behandeling met antistof hiertegen , namelijk Trastuzumab(herceptine)

Behandeling bij metastasen=palliatie Dit kan via hormonen -bij ER , Pg R -(er tevoren een goede respons was met hormonen) -Niet viscerale en levensbedreigend (bot , klieren…) Tamoxifen, aromatase inhibitie, nieuwere SERM’s Dit kan via chemotherapie -bij ER, PgR negatief -niet meer aan hormonen beantwoordend -levensbedreigend viscerale meta’s (lever , long) -levensbedreigend (bv hypercalcemie) Kwaliteit van leven moet hier primeren !

l 66