Dr Diane De Neubourg LUFC Opvolg IUI/IVF cyclus Dr Diane De Neubourg LUFC

Opvolging bij IUI: doel Aantal follikels afstemmen op beoogde doel:1 of 2 follikels Planning van de IUI Preventie van overstimulatie

Hoe wordt een IUI cyclus opgevolgd? Echografie Hormonale dosage (oestradiol, progesteron, LH)

Wanneer starten met monitoring? Spontane cyclus: D12 Clomid cyclus: D12 Gonadotrofine stimulatie: na 5à7 dagen stimulatie (volgens princiepe: low dose step up).

Wanneer IUI plannen? 1 of 2 follikels van 18mm of meer Endometriumdikte 7mm (triple line) of meer Oestradiol 150 pg/ml of meer

Wanneer IUI niet plannen? Igv meer dan twee follikels van 15mm of groter Follikelaspiratie overwegen tot nog 1 of 2 dominante follikels aanwezig “Escape IVF” niet meer zo gemakkelijk te adviseren met de nieuwe wetgeving Cyclus cancellen en “veilig vrijen” counsellen

Welk stimulatieschema kiezen bij IUI? Invloed op klinische zwangerschapskans OR 95%CI gonadotrofines vergeleken met anti-oestrogenen 1.8 1.2-2.7 anti-oestrogen vgl met aromatase inhibitoren 1.2 0.64 -2.1 urinaire en recombinant gonadotrofines NS Cochrane Database of systematic reviews 2009, issue 1

Welk stimulatieschema kiezen bij IUI? Invloed op klinische zwangerschapskans OR 95%CI Toevoegen van GnRH agonist 0.98 0.6 -1.6 Risico op meerlingen bij gebruik van GnRH agonist 2.9 1.0-8 Toevoegen van antagonist 1.5 0.83 -2.8 Verdubbelen van de dosis gonadotrofines 1.2 0.67-1.9 Cochrane Database of systematic reviews 2009, issue 1

Timing IUI (1) “Synchrnoized approach for IUI in subfertile couples” Cochrane library, 2010, april 14,4 LH surge versus hCG injection UhCG versus rechCG Early (32-34u) versus late (38-40u) insemination

hCG versus LH surge

u-hCG verus rec-hCG

Timing IUI: vgl kort met lang interval

Timing IUI (2) Voordeel van toevoegen van GnRH antagonist bij superovulatie in combinatie met IUI: meta analyse van Kosmas (Fertil Steril, 2008, 90: 367-72.) Opm: flexibele toediening, verschil vooral bij eerdere, kleinere studies OR= 1.56 [95% CI: 1.05-2.33] NNT = 4 om LH piek te vermijden NNT= 19 om extra zwangerschap te bekomen

Opvolging bij IVF: doel Aantal follikels afstemmen op beoogde doel: ±10 (of minder igv “milde stimulatie”) Planning van de eicelsapiratie Preventie van overstimulatie/OHSS

Hoe wordt een IVF cyclus opgevolgd? Echografie Hormonale dosage (oestradiol, progesteron, LH) Twee RCT tonen dat echografie alleen voldoende is als PR en OHSS kans vergeleken worden (Golan et al., 1994, Lass et al., 2001).

Hoe wordt een IVF cyclus opgevolgd? Basale echo Frequentie van meten Voorbereiding met OAC Soorten schema’s Type gonadotrofine: recombinant of urinair Nut van AMH? Wanneer hCG toedienen? Wanneer coasten? Nut van coasting Wat igv poor respons? Welke luteale support?

Basale echo bij start van gonadotrofinestimulatie: dun EM (<6mm) en geen follikels/cysten (max 20mm). Labo: oestradiol <80 pg/ml. Wat als niet basaal? cystes >30mm of met oestradiol >80pg/ml leegprikken Langer blijven puffen igv lang schema Dik endometrium: progestageen toevoegen bij lang schema.

Welk stimulatieschema gebruiken?(1) Soorten schema’s Lang schema met agonist Kort schema met agonist of antagonist The new fixed GnRH antagonist protocol (i.e. with antagonist start fixed on day 6 of gonadotrophin stimulation) is a short and simple protocol with a significant reduction in incidence of severe OHSS but a lower pregnancy rate compared to the GnRH agonist long protocol. Cochrane Database of systematic reviews 2006, issue 3 (update van 2001,1).

Welk stimulatieschema gebruiken?(2) Voorbereiding met OAC: OAC versus geen voorbereiding in antagonist cycli: minder klinische zwangerschappen (OR= 0.69, P= 0.03), meer stimulatiedagen en meer gonadotrofineverbruik. Progesteron pre-treatment bij agonist cycli: meer klinische zwangerschappen (OR= 1.95, P=0.007) en minder ovariële cystes (OR= 0.21, P<0.00001)(verband?) Onvoldoende gegevens voor PCO pt en poor responders Cochrane Database of systematic reviews 2010, issue 1

Welke medicatie gebruiken? Type gonadotrofine: urinair versus recombinant: geen verschil tussen hMG en recFSH voor doorgaande zwangerschapskans en levend geboorte. Bij vier studies lang agonist: OR= 1.27 (95% CI: 0.98 to 1.64) OR= 1.28 (95% CI: 1.00 to 1.64) voor klinische zwangerschapskans Cochrane Database of systematic reviews 2009, issue 1 (review van 2002, zonder aanpassingen in conclusies): Gebruik van urinair hCG versus recombinant hCG: geen verschil tussen uhCG en rechCG voor doorgaande zwangerschapskans en levend geboorte, klinische zwangerschapskans, miskraam of risico op OHSS. OR= 0.98 (95% CI: 0.69 to 1.39) Cochrane Database of systematic reviews 2009, issue 1 (review van 2005, zonder aanpassingen in conclusies):

Opvolging Eerste na 6 of 7 dagen gonadotrofinestimulatie. Bij kort antagonistschema (fixed protocol): op dag 6 van stimulatie voor start antagonist. Verdere beslissingen: centrum – en patiëntafhankelijk: As E2<100pg/ml: dosis ophogen (75IE) Als E2 >1000pg/ml: dosis verminderen met 37 of 75 IE Wanneer hCG toedienen? Algemeen als 3 follikels 18mm Bij antagonist schema: zo gauw als de leidende follikel 17mm is Indicatief: E2= 200pg/ml per mature follikel bij hMG, minder duidelijk bij recFSH

Risico op OHSS vermijden Hoe? Wordt door hCG getriggerd: Twee types: “early” (door Pregnyl voor planning OPU) en “late”: door beginnende zwangerschap. Algemeen: >15 follikels en/of >4000pg/ml Cancellen van de cyclus voor OPU (>6000 pg/ml best cancel stimulatie) Lagere dosis hCG(5000IE) In antagonist schema: 200microg GnRH agonist ipv hCG Eicelaspiratie laten doorgaan en 2PN invriezen Eicelaspiratie laten doorgaan + evaluatie op dag transfer (D3) Eventueel transfer verlaten (D5-6) voor verdere evaluatie Coasting Eicelaspiratie laten doorgaan en eicellen vitrificeren (experimenteel)

Risico op OHSS vermijden- coasting bij lang schema: onderdrukking aanhouden, gonadotrofinestimulatie stopzetten met oog op doorgroei van dominante –FSH onafhankelijke cohorte (15mm) en atresie veroorzaken van de kleinere follikels. HCG plannen bij oestradiol van  3000pg/ml. Cave: Als coasting langer dan 4dagen duurt beter cancellen. Er is slechts één studie die geen verschil toont voor preventie van matige en ernstige OHSS OR= 0.76 (95% CI: 0.18 to 3.24) en klinische zwangerschapskans OR= 0.75 (95% CI: 0.17 to 3.33) Cochrane Database of systematic reviews 2009, issue 1 (review van 2005, zonder aanpassingen in conclusies)

Nut van AMH (Anti-Mullerian Hormone) = parameter voor ovariële reserve Productie door kleine pre-antrale, grote pre-antrale en antrale follikels (spiegel = 1-7ng/ml- afh van labo en test) Eén bepaling is voldoende Onafhankelijk van de cyclus,onafh. van inname OAC, GnRH agonisten. Goede predictie van poor respons en (te)sterke ovariële respons Bij PCO pt is de spiegel twee à drie keer hoger Op termijn nuttig voor: aanpassen van stimulatieschema’s Dosering voorspellen reactie

Wat bij poor responders? Definitie: Evar Workshop 2008 (Devroey et al, HRU, 2009): “retrieval of fewer than 4 oocytes (or cycle cancellation following the development of fewer than 3 follicles) in response to an OS protocol of 225 IU FSH per day)”. Significant minder eicellen en significant hoger verbruik van gonadotrofines met lang protocol versus stop protocol en antagonist protocol. Siginficant meer cancellations in agonist flare up protocol vergeleken met lang protocol. Cochrane Database of systematic reviews 2010, issue 1

Luteale support Zeker aangewezen bij IVF owv: Vertraging luteale fase bij lang schema door analogen Verwijderen van een grote hoeveelheid granulosacellen verantwoordelijk voor progesteronproductie Onevenwicht in oestrogeen /progesteronverhouding Hoe? Meestal natuurlijk progestageen: utrogestan 3X200mg (of IM, niet oraal) of crinone (1x daags) Eventueel hCG 1500 IE om de drie dagen igv geen risico op OHSS Hoelang? In principe tot positieve hCG test In de praktijk: tot doorgaande zwangerschap (eerste echo, 7 weken)