Hysteroscopie: complicaties voorkomen en behandelen Hysteroscopiecursus voor gevorderden, 16 maart 2012 Hysteroscopie: complicaties voorkomen en behandelen J. Verguts

Epidemiologie Operatieve procedures >> diagnostische procedures Type ingreep N Meest freq compl Complicaties Lindemann et al. diagn + operatief 184.560 0.012% Propst et al. 925 deficit > 1L (0.76%) 2.7% Jansen et al. 13.600 perforatie (0.24%) 0.28% AAGL 1993 operatief 14.707 perforatie (1.42%) (>1.62%) Operatieve procedures >> diagnostische procedures Poliepresectie minste risico +/- 50% complicaties is “entry” gerelateerd (dilatatie, perforatie,…)

Complicaties: een selectie Procedure gerelateerde complicaties Uteriene Perforatie Bloeding Embolen Media gerelateerde complicaties Gas Electrolyt oplossing Niet geleidende oplossing Late onset complicaties Infectie Adhesievorming Consequenties voor latere zwangerschap Upstaging endometriumcarcinoma?

Uteriene Perforatie 0.76-2% Risicofactoren: Door: Nullipara Menopause of GnRH agonisten Extreme retroversie / vroegere conisatie Myoom, andere obstructie Door: Hegar stift hysteroscoop of ander instrument

Perforatie: preventie Denk er aan! Geen onnodige dilatatie Positie uterus Hysterometer / Hegarstift te diep Vaak anterversie…hand bijna tegen perineum introductie scoop onder zicht (evt. Diagn. hysteroscoop) Handelingen onder direct zicht  Géén blinde procedures, tenzij eventueel onder echo Misoprostol vaginaal (vnl. premenopauzaal) Laminaria (cave allergie schaaldieren)

Perforatie: acties Antibiotica : Kefzol 1g, éénmalig Bij enige twijfel: laparoscopie Overhechten letsel / bloeding Alarmsymptomen / opname? Truc bij myomectomie: eventueel plugje CAVE: onopgemerkte perforaties / thermisch letsel zonder perforatie (cfr. n.obturatorius)

Bloeding 0.08% - 3,5% Na perforatie Intraperitoneale bloeding Hemodynamische shock R/ laparoscopie, -tomie Na endometriumablatie/myoomresectie Te diepe resectie in myometrium: transsectie grotere bloedvaten met overmatig bloedverlies R/ uterusmassage R/ electrocoagulatie R/ Foley-catheter 10-30cc gedurende 24h Laceratie cervix

Embolen Door intravasatie lucht of gevormde gassen Potentiëel fataal: snelle cardiovasculaire collaps!  CO2 stijging Actie: Procedure stoppen Patiënte op linker zijde in anti-Trendelenburg met evt. aspiratie van gas/ lucht uit rechter hart

Embolen: preventie Gas / lucht aspireren, bij wisselen van zak CAVE: grote anterior myomen met vorming van luchtkamer

Media gerelateerde complicaties Gas Electrolyt oplossing Niet geleidende oplossing Door: Hoge druk in de caviteit (>veneuze druk) Dissectie van het myometrium (myoom, TCRE) Lange ingreep

Gas CO2 Diagnostische hysteroscopie Risico: Preventie: Geur- en kleurloos Diagnostische hysteroscopie Risico: gas-embool schouderpijn Preventie: Lage flow (<100 mL/min) Lage druk (<100 mmHg)

Electrolyt oplossing NaCl 0,9%, Ringers lactaat Bij bipolaire resecties Risico: Circulatoire volume belasting (congestief hartfalen) Gebruik van monopolaire setting: brandwonden Preventie: Deficit maximaal 2,5 liter IV vocht beperken (anesthesist)

Niet geleidende oplossing Mannitol 5%, Sorbitol 3%, Glycine 1,5% Voor monopolaire resecties Risico: TCRE-syndroom (cfr infra) Preventie: Vermijd unipolaire resecties Bipolair, mechanisch Deficit maximaal 1 liter Hierbij ± 10 meq/L daling Na+

TCRE-syndroom Hyponatremie - hypervolemie Longoedeem – hersenoedeem (hoofdpijn, braken, agitatie, sufheid, visusstoornissen, blindheid) Circulatoire veranderingen: ↑ CVD, hypertensie, shock Metabolisatie van glycine en sorbitol accumulatie vrij H2O metabolisatie glycine tot ammonia (NH3): neurotoxisch (Nota: t1/2 glycine ±2h, neurol. symptomen duren langer)

TCRE-syndroom: preventie Meten = Weten Goede apparatuur om in- en outflow te volgen Inflow: beperk de druk Outflow: laat vrij aflopen liefst geen afzuiging, tenzij bij gasophoping Eventueel ook vocht op de grond opzuigen  Balans nauwkeuriger bepalen

TCRE-syndroom: preventie Vermijden van overvulling: zorgzame evaluatie in- en outflow staak procedure bij deficit > 1L Beperken operatieduur vermijd openstaande bloedvaten, beperk intra-uteriene druk (80mmHg) Toevoegen van ethanol 1.5% aan spoelvocht en ademanalyse: grens = 0,02 Bij klinische tekens: herstellen plasma Na+ (bv. Natrium 3%) geforceerde diurese (bv. Furosemide: enkel bij overvulling)

Infectie Niet frequente complicatie Symptomen: R/ antibiotica Bvb na ablatie: debris nog in caviteit Opstijgende infectie zeldzaam Symptomen: vuilverlies, koorts, pijn, bloedverlies R/ antibiotica

Adhesievorming Frequentie adhesievorming afh van pathologie Symptomen; Poliep < solitair fibroom (31.3%) < multipele myomata (45.5%) (Taskin et al. JAAGL 2000) Symptomen; Dysmenorree / amenorree Infertiliteit Preventie: Hyalobarrier gel® endo

Consequenties in latere zws Sentilhes et al., Medline review: 14 patiënten met uterusruptuur tijdens zwsch na operatieve hysteroscopie 12 patienten metroplastie (septum of synechiae). Uteriene perforatie en of gebruik van electrocoagulatie tijdens hysteroscopie verhogen risico op uterusruptuur Geen invloed interval ingreep-zwangerschap en echografische F/U in preventie of vroege diagnose van ruptuur Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005

Upstaging endometriumcarcinoma Verhoogd risico op intraperitoneale M+ na hysteroscopie? Kudela et al., Prospectief, multicentrisch Diagnose endometriumCa na D&C of na hysteroscopie + biopsie Aspiratie Douglas na hysteroscopie Peritoneale lavage voor hysterectomie in beide groepen Fase I, fase II na 5j Eur J Gynecol Oncol 2001

Upstaging endometriumcarcinoma Hysc groep (134pt): Douglascytologie: maligne 5.3%, verdacht 10.7%, negatief 84% Bij 59pt geen cytologie bekomen Lavage voor hysterectomie: maligne 12.1%, verdacht 18.2%, negatief 69.7% Controle groep (61pt): Lavage voor hysterectomie: maligne 13.6%, verdacht 20.3%, negatief 66.1% Beide groepen vergelijkbaar en dus niet meer maligne peritoneale cellen na hysteroscopie dan bij curettage