Devlieger R Jacquemyn Y Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y

Disaster stares the accoucheur in the face (Calder 2003) The ultimate obstetric nightmare

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

definitie Vele verschillende gebruikt, vandaar verschillen in epidemiologie ( 0.15-16% van de bevallingen) Geen standaard geaccepteerd

definitie A condition requiring special manoeuvers to deliver the shoulder following an unsuccessful attempt to apply downward traction (Resnick, 1980) Dan ongeveer 1/300 tot 1/500 bevallingen Dus <= 1% = niemand heeft ervaring

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

gevolgen: foetus-neonaat Intrapartumsterfte UK 1993 8% van de intrapartumsterfte Morbiditeit Hypoxie Cerebral palsy Fracturen (clavicula, humerus) Plexus brachialis letsel

hypoxie Na geboorte hoofd: pH -0.04 E/min Normaal head to body delivery interval +-24 s Bij schouderdystocie +- 79 sec (=definitie van Spong(1995): > 60 s= schouderdystocie) Dus binnen 5 min Na 10 min: irreversibele neurologische schade

video schouderdytocie

Plexus brachialis Gevolge van neerwaartse tractie Klassieke Erb-Duchenne:C5-6-7 Interne rotatie en adductie schouder Extensie en pronatie elleboog (porter hinting for a tip)

Plexus brachialis Als ook C7-T1 aangetast: klauwhand Als enkel caudale deel (C8-T1) aangetast: Klumpke Geassocieerde afwijkingen : Horner Paralyse diafragma Nervus facialis paralyse Claviculafractuur

Plexus brachialis Meestal snel spontaan herstel (84%) Meestal volledig verdwenen binnen de 6 maanden Bij 1/2000 bevallingen permanente schade KAN OOK BIJ SC 50% VAN DE PLEXUS BRACHIALISLETSELS TREEDT OP ZONDER SCHOUDERDYSTOCIE bij een vlotte uitdrijving van < 30 min Backe et al Acta Obstet Gynecol Scand 2008

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

Gevolgen: moeder Postpartumbloedingen: 68% > 1000ml Laceraties ( vaginaal, perineaal, totaalruptuur) uterusruptuur

Gevolgen: obstetricus 1 casus: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige (Schramm, 1983)

Gevolgen: obstetricus There are no experts, only expert witnesses Medicolegale bom US: shoulder dystocia practices Ook in Vlaanderen (quid VVOG register?)

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

Predictie-preventie “traditionele” risicofactoren: zijn bij veel parturiëntes aanwezig Predictieve waarde (PPW) zeer laag: 2% per factor, 3% als gecombineerd Slechts ¼ schouderdystocies heeft een traditionele risicofactor

risicofactoren Antepartum Macrosomie deze zw Macrosomie vorige zw Obesitas Hoog materneel GG Diabetes Serotiniteit Hogere leeftijd Mannelijke foetus Excessieve gewichtstoename Vroegere schouderdystocie Grandemultipara Hydrops/ cong afs negroide Intrapartum Langdurige ontsluiting (>1cm/h) Langdurige uitdrijving (> 60 min) Oxytocine kunstverlossing Dit zijn vaak toestanden waar (voor eenzelfde geboortegewicht) de schouder-hoofd verhouding groter is

preventie Training op simulatiemodel en protocollaire aanpak verbetert vaardigheid Significante verbetering in aanpak tot 1 jaar na de training Neonatale letsels dalen van 9 naar 2 % Crofts et al Obstet Gynecol 2008; Draycott et al Obstet Gynecol 2008

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

mechanisme Voorste schouder verhaakt achter symfyse

mechanisme De anteroposterior diameter van het bekken < oblique of dwars Schouders moeten eigenlijk schuin door bekken kunnen

schouderdystocie Definitie Gevolgen Predictie-preventie Mechanisme Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

Sectio? The simple life Geen diabetes, EFW > 4500g: SC

Sectio? Gewichtschatting onbetrouwbaar Sensitiviteit macrosomie: 22-44% (PPW 30-44%) > 50 % van de schouderdystocies bij foetus <4kg (PPW GG>4kg: 3.3%) 2.6 % van > 4.5 kg heeft geboortetrauma bij SC SC bij EFW > 4500(4000)g: om 1 plexusletsel te sparen bij niet diabetische moeder: 2345 (3695) SC te doen SC is individuele keuze : visie patiënte, bekken?, antecedenten?, diabetes?

Inductie? Bij EFW > 4000g induceren leidt tot 1.5-2 X meer SC Evenveel schouderdystocie

Cave diabetes > 4000 g (4250) : SC Iedereen raadt dit aan maar geen studies om het aan te tonen “fear based medicine”

ACOG Meeste gevallen kunnen niet voorzien/voorkomen worden Inductie of sectio voor macrosomie niet aangewezen SC als EFW > 5000 g (>4500 g bij diabetes)

aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

Snelle detectie “Head bobbing”: “turtle sign” zeer vaak bij gewone bevalling Hoofd wordt tijdens persen zichtbaar in perineum maar verdwijnt weer tussen de contracties in “turtle sign” spaanse kraag Hoofd wordt langzaam geboren en teruggetrokken tegen het perineum aan

Turtle sign

actie Doel: bekken-schouder-disproportie opheffen Door Of bekkendiameter verwijden door ligging Of schouderbreedte (bisacromiale diameter) verkleinen door adductie Of schouderdiameter in bredere bekkendiameter brengen (schuin ipv anteroposterior)

RUST EN RUIMTE

Actie-Drill Geen wetenschappelijke voorkeur voor volgorde maneuvers Altijd zo nodig eerst blaas ledigen (van de vrouw…)

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

NIET DOEN Fundusdruk Uit alle kracht trekken Dit leidt tot meer impactie en zwaardere letsels

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli Ruimte voor manipulatie, minder laceratie, moeilijk uit te voeren

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

mcRoberts

McRoberts Heup maximale flexie, abductie, externe rotatie (i.e. niet in beensteunen maar met 2 helpers) Rotatie pelvis, “strekken” van sacrum waardoor geïmpacteerde schouder vrijkomt

Mc Roberts Radiologische studie: diameters ( P, transvers, ingang, midden uitgang) nemen niet toe (Gherman 2000) Wel : craniale rotatie symfyse Afvlakken sacrum Intrauteriene druk stijgt evenals kracht van de contracties (3.25 Newton; Buhinshi, 2001)

McRoberts Volstaat in 40%, + suprapubische druk 58% Cave: letsel N cutaneus femoris lateralis

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Suprapubische druk Doel: schouderbreedte vermindereen door adductie en interne rotatie schouder (niet de schouder onder de symfyse pletten) Handen cfr CPR Druk vanuit de foetale rugzijden Eventueel meer “wiegend” (masserend) ipv continu (= rocking= Rubin I)

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Achterste arm Knielen als een ridder Goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van schouder naar axilla in de holte van het sacrum glijden Verder glijden naar foetale hand Deze over foetale borstkas en gelaat laten glijden In principe met li hand als rug van foetus voor u li ligt en re hand als rug re 12% humerusfracturen

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

rotatie Talrijke maneuvers beschreven, soms verwarrend RubinII Woods Omgekeerde Woods

Rubin II (1964) Vingertoppen dorsaal van voorste schouder Naar borstkas drukken= schouderbreedte in schuine bekkendiameter brengen

Woods (1943) Vingers aan frontale zijde van de achterste schouder brengen Eventueel combinatie met Rubin II= 180° draaien

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Gaskin (Ina May Gaskin, 1976, vroedvrouw) Op handen en knieën (“all fours”) Anteroposterior diameter bekken vergroot ACHTERSTE schouder komt eerst 83% succes

Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-Gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

Zavanelli (1978) Rotatie, flexie, restitutie hoofd + tocolyse Cave uterusruptuur “laatste hoop” Eventueel samen met acute tocolyse

symphysiotomie Kan 2 cm plaats gunnen Blaassonde, urtehra lateraliseren + Mc Roberts Symphyse onvolledig doorsnijden WHO promoot dit in ontwikkelingslanden Cave: Geen ervaring Plotse forse abductie: volledige symphyseruptuur + urethra + blaas

Pushing urethra to one side after inserting the catheter

Dividing the cartilage

Breken clavicula Als je het wil is het moeilijk Cleidotomie : met schaar bij dode foetus

GEDETAILLEERD VERSLAG!!!!!! COMMUNICATIE MET OUDERS

Wat met volgende partus? Recidief eigenlijk onbekend (1%-25%) Individueel te bepalen Usta et al Acta Obstet Gynecol Scand, 2008

overzicht shouderdystocie

lifedemo