Trombose bij kankerpatiënten Noémie Kraaijpoel onderzoeker afdeling Vasculaire Geneeskunde n.kraaijpoel@amc.nl 13 oktober 2016

Inhoud Relatie tussen kanker en trombose Behandeling trombose Voorkomen trombose Screenen op kanker bij trombose

Relatie tussen kanker en trombose

Toenemend risico trombose bij kanker Trombose/ 1000 pat/ jaar kanker geen kanker VTE rate onder kankerpatienten neemt toe. Eerder ondergediagnosticeerd Andere behandelingen voor kanker met meer tromboserisico Aggressiever behandelen bij kanker in verder gevorderd stadium kalenderjaar Walker, Eur J Cancer, 2012

Risico trombose bij verschillende typen kanker Walker, Eur J Cancer, 2012

Feiten trombose bij kankerpatiënten Kankerpatiënten 4-7 x hogere kans VTE 20% VTE kanker-gerelateerd VTE belangrijke doodsoorzaak kankerpatiënten Trombosebeen of longembolie. En hoe komt het nou dat kankerpatienten meer kans hebben op trombose?

Trombose Wat is dan specifiek voor kankerpatienten?

1. Vaatschade Chemotherapie of PICClijn

2. Verhoogde stollingsneiging

3. Stase van bloed

Behandeling trombose bij kankerpatiënten

Wat is de behandeling van trombose bij kankerpatiënten? LMWH NOAC VKA Geen

Waarom LMWH voorkeur t.o.v. VKA? Minder kans op bloeding Minder kans op nieuwe trombose Geen bezoek aan trombosedienst nodig VKA wordt niet vergoed

LMWH bij kankerpatiënten Lee, NEJM, 2003

Hokusai-VTE cancer studie 1000 kankerpatiënten met trombose NOAC vs. LMWH Resultaten 2017 (edoxaban vs. dalteparine)

Voorkomen trombose bij kankerpatiënten

Evenwicht Bloeding Trombose

Dienen alle kankerpatiënten preventief LMWH krijgen? Ja, voorkomen is beter dan genezen Alleen als patiënt een hoog risico heeft op trombose Nee, veel te belastend voor patient Weet ik niet Kankerpatienten die thuis behandeld worden B. Risico door operatie of bepaalde vormen van chemotherapie.

Tromboseprofylaxe bij kankerpatiënten Tromboserisico 2% vs. 4% Nadelen Advies: alleen bij risicofactoren trombose Dagelijkse injecties Licht verhoogd risico op bloedingen 50 patiënten behandelen om 1 trombose te voorkomen Alleen bij risicofactoren: operatie, specifieke vormen van chemotherapie, bedlerig 4.2.1. In outpatients with cancer who have no additional risk factors for VTE, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and recommend against the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 1B). Remarks: Additional risk factors for venous thrombosis in cancer outpatients include previous venous thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angiogenesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide. 4.2.2. In outpatients with solid tumors who have additional risk factors for VTE and who are at low risk of bleeding, we suggest prophylactic-dose LMWH or LDUH over no prophylaxis (Grade 2B). ASCO: Most hospitalized patients with active cancer require thromboprophylaxis throughout hospitalization. Routine thromboprophylaxis is not recommended for patients with cancer in the outpatient setting. It may be considered for selected high-risk patients. Patients with multiple myeloma receiving antiangiogenesis agents with chemotherapy and/or dexamethasone should receive prophylaxis with either low–molecular weight heparin (LMWH) or low-dose aspirin. Patients undergoing major surgery should receive prophylaxis starting before surgery and continuing for at least 7 to 10 days. Extending prophylaxis up to 4 weeks should be considered in those undergoing major abdominal or pelvic surgery with high-risk features. LMWH is recommended for the initial 5 to 10 days of treatment for deep vein thrombosis and pulmonary embolism as well as for long-term secondary prophylaxis (at least 6 months). Use of novel oral anticoagulants is not currently recommended for patients with malignancy and VTE because of limited data in patients with cancer. Anticoagulation should not be used to extend survival of patients with cancer in the absence of other indications. Patients with cancer should be periodically assessed for VTE risk. Oncology professionals should educate patients about the signs and symptoms of VTE.

Screenen op kanker bij trombose

Risico kanker bij trombosepatiënten Unprovoked! 4-6% in jaar volgend op diagnose. Dus 1 op 20 kanker Daarom bij iedereen kankerscreening. En wat doen we precies dan? Sorensen et al. 2012 – Eur J Cancer

Huidige kankerscreening Allemaal studies geweest die hebben onderzocht of het zin heeft om deze screening uit te breiden met allerlei extra onderzoeken. CT-scans, PET-CT, scopieen, speciale bloedtesten. Maar al die manieren van screenen doen het niet beter dan de huidige screening. 30-60% gemiste diagnosen.= ?

Wat zou screening kunnen verbeteren? CT-scan borstkas en buik PET-scan hele lichaam Kijkonderzoek van de darm Geen van bovenstaande

Trombocyten mRNA sequencing Trombocyt komt tumorcel tegen en biomoleculen worden uitgewisseld dmv sequestratie Externe stimuli zoals activatie van trombocyt surface receptors en lipopolysaccharide mediated platelet activatie induceren specifieke slicing van pre-mRNA Splicing kan tgv activatie door de kanker. Trombocyt kan ook rondcirculerend mRNA ingesten Maar dat wist je natuurlijk al! Harry: “Veel hogere concentratie mRNA in de bloedplaatjes dan in het bloed, daarom is dit een elegante manier om...” Sens 97%, spec 94% Best et al. 2015 – Cancer Cell

PLATO-VTE studie 450 patiënten met trombose zonder uitlokkende factor mRNA profiling bloedtest 12 maanden vervolgen Waar gaan we op letten bij deze patienten Kan deze test ook in deze groep patienten aanwezigheid van kanker aangeven? Eerste resultaten verwacht over 3 jaar