Chirurgische buik op de IC Schakels in de zorg Berry Cleffken

Historie “ The general rule can be laid down that the majority of severe abdominal pain which ensue in patients who have been previously well and which last as long as 6 hours, are caused by conditions of surgical import.” Sir Zachary Cope 1881-1974

Abdominale pijn Locatie van pijn in buikquadranten Work-up Acute pijn syndromen Chronische pijnsyndromen

Acute buik VS: a condition of acute abdominal pain Br-Nl: acute abdominal pain warranting surgical intervention Gekenmerkt door peritoneale prikkeling

Work-up Inspectie Auscultatie Palpatie Percussie Rectaal onderzoek Vaginaal onderzoek

Diagnostiek X-BOZ X-thorax Echografie CT scan Sigmoidoscopie Colonoscopie Laparoscopie

Peritoneale prikkeling Tekenen van peritoneale prikkeling: Extreme gevoeligheid Loslaatpijn Vervoerspijn Percussiepijn Onwillekeurig spierverzet/plankharde buik

Klinische verdeling SEH Non-specifieke abdominale pijn 34% Acute appendicitis 28% Acute cholecystitis 10% Dunne darm ileus/obstructie 4% Acute gynaecologie 4% Acute pancreatitis 3% Renale koliekpijn 3% Geperforeerd peptisch ulcus 2% Kanker nno 2% Diverticulitis 1% Andere (MI, pneumonie) 9%

Pijn LBQ Acute pancreatitis Peptisch ulcus Gastritis Splenomegalie, ruptuur of infarct Myocard infarct Pneumonie LOK

Diffuse pijnklachten Gegeneraliseerde peritonitis Acute pancreatitis Mesenteriale thrombose Gastro-enteritis Ao-dissectie Intestinale obstructie (intussusceptie) psychogeen!

Referred pain Pneumonie OK MI, mn inferior Longembolien Pulmonale infarcten

Chirurgische buik op de IC Acute Pancreatitis Chirurgische buik op de IC Aneurysma aortae Maagperforatie Pancreatitis Diverticulitis postoperatief Naadlekkage Whipple Buismaag

Acute Pancreatitis

Dr Nicolaes Tulp (Tulpius) 1593-1674 ‘Aliis Inserviendo Consumor’ Acute Pancreatitis Dr Nicolaes Tulp (Tulpius) 1593-1674 ‘Aliis Inserviendo Consumor’ door te verteren dien ik de ander 1652: eerste beschrijving acute pancreatitis

Beloop 80% mild oedemateus 20% ernstig necrotiserend Acute Pancreatitis Beloop 80% mild oedemateus 20% ernstig necrotiserend

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 1. Diagnose 2. Initiële behandeling 3. Oorzaak (wegnemen) 4. Monitoring (vaststellen ernst) 5. Verder beleid afhankelijk van ernst

2. Initiële behandeling? Infuus? CAD? Maagsonde? Voeding? Antibiotica? Acute Pancreatitis 2. Initiële behandeling? Infuus? CAD? Maagsonde? Voeding? Antibiotica?

3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma Post ERCP Medicatie Hypertriglyceridemie / hypercalciemie Onbekend

3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Echo Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) 40% galstenen 30% alcohol 30% overig: Trauma Post ERCP Medicatie Hypertriglyceridemie / hypercalciemie Onbekend Echo Evt staken medicatie LAB

3. Oorzaak (wegnemen) Biliaire pancreatitis Mild beloop Ernstig beloop Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) Biliaire pancreatitis Mild beloop met cholestase ERCP / SE (wl. lap chol) zonder cholestase wl. lap chol Ernstig beloop met cholestase ERCP / SE < 24 uur (wl. lap chol) zonder cholestase ERCP / SE < 72 uur (wl. lap chol)

Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen)

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI)

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Waarde vaststellen ernst? Géén invloed beloop mild of ernstig! Mogelijk uitzondering biliaire pancreatitis met cholestase: ERCP Wél invloed verloop ernstige pancreatitis Vochtbeleid en enterale voeding (in het algemeen: agressieve behandeling) gedurende eerste dagen heeft invloed op de uiteindelijke uitkomst van een ernstig verlopende pancreatitis

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI)

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) link Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) If the score ≥ 3, severe pancreatitis likely. If the score < 3, severe pancreatitis is unlikely Or Score 0 to 2 : 2% mortality Score 3 to 4 : 15% mortality Score 5 to 6 : 40% mortality Score 7 to 8 : 100% mortalit

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) (A)Totaal Acute Physiology Score (B) Leeftijdspunten (C) Chronische gezondheidsproblemen

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar CT Severity Index (CTSI) Na 48 uur IMRIE 3 of meer APACHE > 9 RANSON 3 of meer Pos voorsp waarde 59% 71% 37% Neg voorsp waarde 90% 93% 91%

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Klinische criteria Klinische criteria en lab Ranson score Glascow (Imrie) score APACHE II Radiologische criteria Baltazar score: A – E CT Severity Index (CTSI): 1-10

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) CT? Bij opname indien twijfel diagnose (DD maagperforatie) CT < 48 uur geen voorspellende waarde of klinische consequenties Mogelijkheden: Index CT CT op dag 3 CT bij verslechtering kliniek (dag 4-6)

4. Monitoring (vaststellen ernst) Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) Kliniek Diurese CRP

Ernstige acute pancreatitis Onstaan necrose (dag 4-5) Zieker / respiratoire insufficiëntie /IC behoefte Beleid?

Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Afgelopen decennium sterke verschuiving beleid: Betere IC zorg Beschikbaarheid CT / percutane drainage (Beschikbaarheid endoscopische mogelijkheden) Voorheen multipele laparotomiën, uitruimen necrose, spoelsystemen: zeer hoge mortaliteit Met huidige beleid sterke verbetering prognose Echter door snelle veranderingen, beperkte patiënten aantallen, gebrek aan RCT ontbreken gedetailleerde richtlijnen!

Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Prognose wordt bepaald door het al dan niet infecteren van de pancreas necrose Enterale voeding SDD Huidige richtlijnen: Zolang necrose niet geïnfecteerd is: supportive (IC) care Bij verdenking infectie: CT geleide punctie necrose Start antibiotica: Meronem (aanpassen op geleide kweek) Bij vervloeiing necrose: CT geleid draineren Indien mogelijk: uitstellen operatie Bij verslechtering: operatie (soms: bloeding) Chirurgische necrosectomie / open buikbehandeling / relaparotomiën Chirurgische necrosectomie / gesloten spoelsysteem Minimaal invasieve necrosectomie op geleide drain

Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30-42 dagen) Kapsel om de geïnfecteerde necrose De necrose organiseert zich Aanpassing beleid (?) Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) 1. aanleiding om toch te opereren 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie Wat is het verschil?

Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30-42 dagen) Kapsel om de geïnfecteerde necrose De necrose organiseert zich Aanpassing beleid (?) Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) 1. aanleiding om toch te opereren 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie Wat is het verschil? Soort vochtcollectie? Bevat deze wel of niet geinfecteerd necrotisch pancreas materiaal?

Vochtcollecties pancreatitis Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis 1. Acute vochtcollectie 2. (Peri) pancreatische necrose 3. Pseudocyste 4. Pancreas abces

Vochtcollecties pancreatitis Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis 1. Acute vochtcollectie 2. (Peri) pancreatische necrose 3. Pseudocyste 4. Pancreas abces Ontstaat in vroeg stadium (40-50% van de patiënten) Meestal peripancreatisch, geen wand Beloop: Vaak spontane regressie (50%) Kan evalueren in pseudocyste Abcederen Niet vitaal pancreas weefsel ‘pasta-achtige’ consistentie Wel of niet geïnfecteerd Beloop: Kan beperkt blijven tot pancreas regio Kan evalueren in pseudocyste Wordt omgezet in fibreus weefsel Ontstaat na 4-6 weken Collectie pancreas-sap in of buiten de pancreas Typisch in bursa omentalis (vult de bursa) Wand: granulomateus weefsel (géén epitheel) Steriel of geïfecteerd zijn Wel of geen necrose bevatten Puscollectie in of rond de pancreas Bevat géén necrotisch pancreas materiaal

Vochtcollecties pancreatitis Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie Abces

Vochtcollecties pancreatitis Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie Abces Supportive care Drainage Operatie (Necrosectomie) Supportive care Drainage Supportive care

Pancreatitis

Peripancreatisch abces

Hemorrhagische pancreaspseudocyste

Stomp buiktrauma

Teken van Grey-Turner

Open buikbehandeling op IC Acute Pancreatitis Open buikbehandeling op IC Zeer weinig literatuur Ubi pus, ibi evacua Case management Na naadlekkage Bij ACS