28-12-2017 Leren van dingen die goed gaan? Rob Hoitsma en David van Valkenburg NS NedTrain QHSE Human Factors & Incidentonderzoek

Onderzoeken van incidenten, wat is je doel? Openbaar Ministerie, media, veel managers…. Onderzoeksraad Voor Veiligheid, NedTrain Wie is de schuldige? Angst Wat is de oorzaak? Leren Waarom was het logisch om het zo te doen? HRO Conferentie 19 januari 2017

Is dit makkelijk? Heerlen, mei 2013 Schipholtunnel, 4 oktober 2016 HRO Conferentie 19 januari 2017

De mens & processen Compliance Opmerkzaamheid - Bekende processen Cold bodies Cold bodies - Bekende processen - Gecalculeerde risico’s - Beheersmaatregelen - Geen onverwachte gebeurtenissen - Variaties in input - Variaties in het proces zelf - Verstoringen Compliance Warm bodies - Bijsturen, regelen, anticiperen, …. - Interacties, onverwachte bij-effecten - Successen en … - Onbekende reductie veiligheidsmarges - Onverwachte gebeurtenissen! veiligheidsmarge Opmerkzaamheid HRO Conferentie 19 januari 2017

De mens in de praktijk HRO Conferentie 19 januari 2017

To get the job done! G.S.D. De mens als afweger Normale variaties en onvolkomenheden in het systeem To get the job done! OK! af en toe Niet OK Conflicterende doelen “GRAMS” om het gewenste resultaat te bereiken Gedegen & volgens Regels Afgewogen tegen Makkelijk & Snel Praktijk: Niet helemaal volgens de regels, wel “normaal”, zelfs gewenst….. HRO Conferentie 19 januari 2017 Gebaseerd op ETTO, Erik Hollnagel

GRAMS - weegschaal De afweging….. Professionele ruimte Super gevaarlijk, Non kwaliteit Onmogelijk! GRAMS - weegschaal Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel Professionele ruimte Discretionaire bevoegdheid Vakmanschap 100% volgens het boekje! Super snel HRO Conferentie 19 januari 2017

Ontkoppelen TRAXX-loc van IC Brussel in Rotterdam Praktijk case Ontkoppelen TRAXX-loc van IC Brussel in Rotterdam HRO Conferentie 19 januari 2017

Situatieschets Amsterdam Brussel Loc in opzending Leeg materieel Machinist 1 Amsterdam Brussel Loc in opzending Normale situatie 1 Leeg materieel Dit geval: gewijzigde dienstregeling, vertrek uit Rotterdam. Wisselloc mee naar Rotterdam, blijft daar achter Rotterdam CS Brussel Rangeerder 3 2 Machinist 2 Spoor 6 Loskoppelen HRO Conferentie 19 januari 2017

De afweging… Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel Super gevaarlijk, Non kwaliteit Onmogelijk! Beperken hinder voor de reiziger Organisatie-focus: treinen rijden Proces volgen Geen uitval van trein “We werken veilig of we werken niet” Getting the job done Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel 100% volgens het boekje! Super snel HRO Conferentie 19 januari 2017

Cultuurladder als achtergrondscherm Investeren in MENSEN, Opmerkzaamheid en anticiperen Veiligheid en Kwaliteit Just Culture Opmerkzaamheid HRO Waarom gaat het normaal goed? 5 = Fair Culture Waarom was het logisch om het zo te doen? Het systeem is imperfect, de mens zorgt dat het werkt Human Factors 4 Paradigma shift Glazen plafond Beheersen Compliance 3 Wat was de oorzaak? nog een checklist…. Het systeem is goed, de mens verstoort Reageren op fouten 2 Wie deed het verkeerd? Investeren in SYSTEMEN, Preventie en Discipline Fouten horen erbij 1 Cultuur Ladder Hearts & Minds Veiligheids prestatieladder Blame Culture Tijd en inspanning HRO Conferentie 19 januari 2017

Leren van dingen die goed gaan? Als het fout gaat Willen weten hoe en waarom Straffen & belonen ? Als het goed gaat

World Café Hoe leer je deze manier van kijken naar successen aan: Direct leidinggevenden Managers en Directie Veiligheidsdeskundigen/onderzoekers Per tafel één van de drie van deze lijst bespreken Na 20 minuten doordraaien en verder werken aan wat er al ligt David en Rob begeleiden Succes! HRO Conferentie 19 januari 2017

Workshop resultaten (1) Direct Leidinggevende HRO Conferentie 19 januari 2017

(2) Directie/hoger managent HRO Conferentie 19 januari 2017

(3) Staf/veiligheidskundigen/onderzoekers (intern) HRO Conferentie 19 januari 2017

Dank voor je aandacht! HRO Conferentie 19 januari 2017