Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten NHG powerpoint presentatie, bewerkt voor HOVUmc sept 2013 1

Klachten horen erbij ….. In de geneeskunde is altijd heel veel aandacht uitgegaan naar de oorzaken van ziekte en de mogelijkheden om te genezen c.q. symptomen te verminderen. In deze cursus staat deze les vrij vooraan: symptomen hebben kan heel normaal zijn, het hoort bij het normale leven. U weet dat uiteraard wel, maar in de spreekkamer blijft dit soms onderbelicht. In de moderne geneeskunde wordt aan symptomen onvoldoende aandacht geschonken (Sharpe, 2006) 2

Top 10 ervaren klachten (2e Nat Top 10 ervaren klachten (2e Nat. Studie 2004) op 1: moeheid [36%] op 2: hoofdpijn [34%] op 3: slapeloosheid [24%] op 4: pijn nek/schouders/rug [21%] op 5: verstopte neus [21%] op 6: pijn laag in de rug [20%] bij kinderen: hoofdpijn [15%] & buikpijn [12%] In de geneeskunde is altijd heel veel aandacht uitgegaan naar de oorzaken van ziekte en de mogelijkheden om te genezen c.q. symptomen te verminderen. In deze cursus staat deze les vrij vooraan: symptomen hebben kan heel normaal zijn, het hoort bij het normale leven. U weet dat uiteraard wel, maar in de spreekkamer blijft dit soms onderbelicht. In de moderne geneeskunde wordt aan symptomen onvoldoende aandacht geschonken (Sharpe, 2006) 3

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Other studies on other countries of other specialties show a similar picture It is a big problem Sharpe 2006 4

‘Onverklaarde’ somatische syndromen Gastro-enterologie Irritable bowel syndroom (IBS) Gynaecologie Premenstrueel syndroom (PMS); Chronisch Bekkeninstabiliteit Reumatologie Fibromyalgie Cardiologie Atypische Pijn op de borst; Inspanningssyndroom Infectieziektes (Postviraal) Vermoeidheidssyndroom Orthopedie Chronische Lage Rugpijn Neurologie Spanningshoofdpijn, CVS, motorische en zintuiglijke symptomen Standaard noot 6: Clusters van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten Elk specialisme haar eigen ‘Lichamelijk onverklaarde klacht’!! 5

Natuurlijk beloop en prognose 50-75 %: afnemende klachten 10-30%: toenemende klachten Soms uiteindelijk toch somatische oorzaak Alert blijven op somatiek; bij veranderende klachten eventueel opnieuw (aanvullend) onderzoek; goed uitleggen waarom. 6

SOLK in de huisartspraktijk Ongeveer 30% van de consulten betreft klachten zonder diagnose 10-15% daarvan betreft SOLK 20-30% van de mensen met SOLK heeft langdurige klachten Kans op co-morbiditeit (angst, depressie) ruim 3 x zo hoog bij langdurige (>1/2 jaar) klachten Bron: De Waal en Arnold, NTVG

Onverklaard, onverklaarbaar, onbegrepen? Dus somatisatie? Of: angst/depressie? Of: psychosociale problematiek? Of: vooralsnog onbekende oorzaak? Of: fysiologisch fenomeen? 8

En hoe noem je dat dan.... ? ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’ ‘Hysterisch’ ‘Medisch onverklaard’ ‘Psychosomatisch’ ‘Functioneel’ Dit is of was het soort typering of verklaring voor een reeks symptomen waar de dokter niet goed raad mee weet. 9

Opdracht Bespreek met je buurman of-vrouw wat je allemaal ‘fout’ kan doen: wat kun je beter niet zeggen of doen? Geef plenair als duo één voorbeeld iets wat een van jullie echt heeft meegemaakt en wat dus niet goed uitpakte

VALKUILEN De arts neigt bij veel klachten tot inperken en bagatelliseren De arts oppert te snel eigen interpretatie De arts vraagt lukraak naar psychosociale problemen, los van de klacht De arts zegt ‘niets’ gevonden te hebben De arts suggereert, dat niets somatisch’ betekent: ‘dus psychisch’ De arts geeft uitleg in algemene termen en sluit te weinig aan bij de termen die de patiënt gebruikt

Wat werkt wel? ….. SCEGS

Klachtexploratie: SCEGS S (somatisch) C (cognitief) E (emotioneel) G (gedragsmatig) S (sociaal) 13

Een voorbeeld Welke elementen van de SCEGS zie je hier terug (video Nettie)? Wat vind je sterk en minder sterk in dit voorbeeld?

Factoren die de klachten in stand houden Nadere exploratie (vervolg video Nettie) Wat vind je goed en wat minder?

Richtlijnen beleid bij SOLK Doelen: – Gezamenlijke probleemdefinitie – Verminderen van ongerustheid en hinder – Verbeteren van functioneren op scegs dimensies 16

Een voorbeeld Zie je deze drie doelen terug in dit voorbeeld (laatste video Nettie)? Zo ja: hoe dan?

Stepped Care: drie stappen Milde SOLK: huisarts zelf 2 . Matig-ernstig: samenwerking met andere eerste lijn hulpverleners (POH, eerstelijns psycholoog, fysiotherapeut) 3. Ernstig: tweede lijn

Stepped care: stap 1 Afsluiting klachtexploratie en lichamelijk onderzoek Gezamenlijke probleemdefinitie Voorlichting en advies Plan en controles 19

Stepped care: stap 1 a) Afsluiting van klacht exploratie en lichamelijk onderzoek Vat samen (SCEGS, lichamelijk onderzoek, aanvullende tests) Wat is gevonden, wat niet Sluit aan bij de patient en diens verwachtingen en ongerustheid

Stepped care: stap 1 b) Gezamenlijke probleemdefinitie Erken de klachten en de last die de patient ervan heeft Geef een beschrijving c.q. een definitie waarin zowel de patient als de arts zich kan vinden

Stepped care: stap 1 Voorlichting en advies Geef voorlichting en uitleg Stel ‘gericht’ gerust: ‘sensitief oppikken en serieus nemen van ongerustheid’ Gebruik beschrijvende termen ipv ‘ziekte taal’ Liever ‘wel’ dan ‘niet’, behalve als de patient een specifieke ziekte vreest Gebruik verklaringsmodellen en websites (NHG-publiekswebsite): Rationale Bespreek herstel belemmerende factoren (alle SCEGS dimensies) Geef advies (prognose goed, klachten kunnen wisselen, vermijd vermijding, blijf ‘in beweging’)

Stepped care: stap 1 Plan en controles Geef aan wanneer de patient moet terugkomen Stel een plan op met doelen, activiteiten en termijnen: plan in tijdseenheden (dagen, weken, maanden) ipv resultaten (geen pijn meer hebben) Insteek Verminderen van in stand houdende factoren Welk doel streeft de patiënt na? Wat moet er gebeuren zodat er verbetering optreedt? Doel is niet dat de klachten verdwijnen, maar dat de patient er minder last van heeft

Opdracht bij Stepped care: stap 1 c: Voorlichting en advies Geef een rationale, een verklaring Bijvoorbeeld: teken samen met de patiënt een vicieuze cirkel of visgraat of ster Sluit goed aan bij de patiënt; de verklaring moet voor de patiënt kloppen! 24

  25

26

Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten Pijn in rug => angst: “bewegen is slecht” Spieren en gewrichten gaan meer vastzitten Letten op pijnsignaal; Bewegen is pijnlijk Gaan liggen / minder bewegen Zie je wel: 27

Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen (meer) angst / stress Hartkloppingen voelen; “er is iets mis” (catastrofale interpretatie) Aandacht naar binnen gekeerd Aandacht meer naar binnen gekeerd, speciaal op hart Zie je wel: 28

Alternatieve manieren om instandhoudende factoren in beeld te brengen VISGRAAT: Start moeheid moeheid nu allergie drukte slecht slapen minder sporten ruzies ontslag dreigt

minder sporten slecht slapen Alternatieve manieren om instandhoudende factoren in beeld te brengen STER: drukte werk allergie ruzie thuis moeheid ontslag minder sporten slecht slapen

Informeren doe je zó Voor de patiënt begrijpelijk Aansluitend bij wat patiënt weet/kan (uit exploratieve fase) Kleine brokjes en patiënt vragen te reageren (frisbeeën) Mondeling én schriftelijk (www.thuisarts.nl) 31