Van jongs af aan: Over jongeren met aanhoudend risicovol middelengebruik en verslaving Vincent Hendriks Curium-LUMC, afd. Kinder - en Jeugdpsychiatrie Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Verslavingszorg Forum Alcohol en Drugs Onderzoek, 10 november 2016

BPS-model van verslaving GENOTYPE - OPRM1 - DRD1 - DRD2 - GABRA6 - ETC. NEUROBIOLOGISCH ENDOFENOTYPE - DRIVE SYSTEEM - CONTROLE SYSTEEM (NEURO)PSYCHOLOGISCH ENDOFENOTYPE FENOTYPE - SYMPTOMEN VERSLAVING - COMORBIDITEIT - SOCIAAL FUNCT. beloningsgevoeligheid impulscontrole conditionering / associaties (werk)geheugen aandachtsbias conflict registratie verandering proteïnes - sociale omgeving - ervaringen/verwachtingen - leerprocessen - stress, stigma, etc. - sociale omgeving - ervaringen/verwachtingen - leerprocessen - stress, stigma, etc. - sociale omgeving - ervaringen/verwachtingen - leerprocessen - stress, stigma, etc.

Adolescenten ≠ kinderen ≠ volwassenen Mechanismen verslaving niet wezenlijk anders bij adolescenten, maar toch belangrijke verschillen: Jonge beginleeftijd  snellere progressie problematisch gebruik Ook matig / incidenteel gebruik kan indicatie zijn van probleemgedrag Minder vaak lichamelijke afhankelijkheid / somatische problemen Grotere invloed leeftijdsgenoten / gezinscontext Nog vaker psychiatrische comorbiditeit (m.n. externaliserend) Minder probleembesef; vaak (heel) ambivalent over behandeling In adolescentie belangrijke biopsychosociale / cognitieve ontwikkelingen en toename novelty-seeking en risicogedrag

Motivationele 'drive' en cognitieve controle Casey & Jones (JAACAP, 2010) Toename impulsiviteit / risicogedrag gevolg van: Snelle rijping (vroeg in adolescentie) hersengebieden betrokken bij motivationele 'drive' en beloning (striatum) Late, geleidelijke rijping 'top-down' controlerende functies (prefrontale cortex) Anderen: risicogedrag niet gevolg van onrijpe cortex, maar gebrek ervaring nieuw, volwassen gedrag en daaraan verbonden risico's

PREVALENTIE (N=1584); peilleeftijd: 19 jaar (Ormel et al., 2015) PREVALENTIE (N=1584); peilleeftijd: 19 jaar DSM-IV Ooit 12 maanden Maand Stemmingsstoornissen 17,3 % 10,2 % 2,9 % Angststoornissen 28,0 % 18,4 % 10,6 % Gedragsstoornissen 16,2 % 7,6 % ̶ Alcohol misbruik 25,1 % 8,3 % Drug misbruik 13,2 % 6,8 % 2,7 % Alc/drug misbruik 29,9 % 21,6 % 10,3 % Alcohol afhankelijkheid 3,2 % 2,5 % 1,3 % Drug afhankelijkheid 4,5 % 1,1 % Alc/drug afhankelijkheid 7,1 % 4,9 % 2,3 % 45% enigerlei lifetime stoornis 75% van de lifetime stoornissen waren comorbide stoornissen

Age of onset in adolescentie (Ormel, 2015) CD/ODD ADHD Stemming Afhankelijkheid

Age of onset in adolescentie (Ormel, 2015) Relatief risico (HR) ontstaan middelenafhankelijkheid: • Angststoornis • Stemmingsstoornis Afhankelijkheid • Gedragsstoornis CD/ODD ADHD 0,9 Stemming 2,7 4,9 Afhankelijkheid

Risicofactoren middelenproblemen jongeren Gezinsomgeving: • Gebrek ouderlijk toezicht • Middelengebruik ouders / siblings • Slechte gezinsrelaties, scheiding • Mishandeling, verwaarlozing • Regels t.a.v. gebruik kinderen Persoonlijk niveau: • Genen, hersenen, gen-omgeving • De adolescentiefase zèlf: Novelty-seeking, impulsiviteit, risicogedrag, lage eigenwaarde • Psychische en gedragsproblemen • Early onset (frequent) gebruik VERHOOGD RISICO Leeftijdsgenoten: • Deviante attitude / gedrag van leeftijdsgenoten (middelen, delinquentie) • Positieve verwachtingen t.a.v. effect middelen Institutionele omgeving: • Residentiële jeugdzorg; JJIs • Opvang zwerfjongeren e.d. • School: speciaal onderwijs, VMBO, beschikbaarheid middelen, spijbelen, schooluitval Brede sociale context: • Sociale achterstand • Ongunstige buurt • Prijs, reclame, leeftijdsgrenzen

(Meier et al., 2015) • N=1037 • Afhankelijkheid: alcohol, tabak, cannabis, hard drugs • Persistentie: ≥ 3 metingen; leeftijd: 21, 26, 32, 38 jaar (19%; 9% ex. tabak) AUC: AUC = 0.80

AUC = 0.80 Bij 4+ risicofactoren: AUC = 84%: (Meier et al., 2015) • N=1037 • Afhankelijkheid: alcohol, tabak, cannabis, hard drugs • Persistentie: ≥ 3 metingen; leeftijd: 21, 26, 32, 38 jaar (19%; 9% ex. tabak) Bij 4+ risicofactoren: AUC = 84%: • Sensitiv: 43% (van persistence correct voorspeld) • Specific: 93% (van non-persistence correct voorspeld) • PPV: 60% (van positieve test is persistent) • NPV: 87% (van negatieve test is non-persistent) AUC: AUC = 0.80

Jeugdverslavingszorg

Hulpvraag 2015 Jeugd-VZ (IVZ, 2016) • Hulpvraag jeugd: N=5.769 (= 9% van totale hulpvraag: N=64.821) • 89% ≥ 16 jaar • 47% ≥ 20 jaar

Hulpvraag 2015 Jeugd-VZ (IVZ, 2016) • Hulpvraag jeugd: N=5.769 (= 9% van totale hulpvraag: N=64.821) • 89% ≥ 16 jaar • 47% ≥ 20 jaar

Hulpvraag 2015 Jeugd-VZ (IVZ, 2016) • Hulpvraag jeugd: N=5.769 (= 9% van totale hulpvraag: N=64.821) • 89% ≥ 16 jaar • 47% ≥ 20 jaar

Primair probleem jongeren (IVZ, 2016) Overige: 13,2% Cannabis: 52,5% Gokken: 3,6% Opiaten: 0,6% Ecstasy: 1,2% GHB: 1,9% Amfetamine: 5,1% Cocaïne: 4,4% Alcohol: 17,4%

Algemeen beeld effectiviteit: Cannabis Beschikbare RCTs adolescenten (36 RCTs; N=5300): Meta-analyses (Bender, 2011; Gates, 2016): 15 RCTs (N=1560) Aanvullende literatuurstudie t/m 2016: - 14 RCTs behandeling jongeren met CUD (N=2520) - 7 RCTs vroeginterventie non-treatment-seeking jongeren (N=1220) MGV; CGT; CM; combinaties daarvan; CRA; gezinsbehandelingen Algemeen beeld: Wél (soms aanzienlijke) reducties cannabisgebruik, maar gemiddeld over alle studies slechts 25% abstinent bij laatste FU Bewezen-effectieve behandelingen effectiever dan geen of minimale behandeling, maar onderling grofweg even effectief

46% cannabisafhankelijk Uitkomsten: klein pre-post effect (2004) Onderzoeksgroep: 600 adolescenten (12-18 jaar) 40% cannabismisbruik 46% cannabisafhankelijk Uitkomsten: klein pre-post effect geen verschil effectiviteit tussen behandelingen

Voor alle interventies geldt: (2004) Voor alle interventies geldt: "One-size-fits-all" volstaat niet. Toekomstige behandelingen, op grond van onderzoek, veel gerichter aan specifieke subgroepen aanbieden (fenotype, endofenotype, genotype; wensen/voorkeuren) Onderzoeksgroep: 600 adolescenten (12-18 jaar) 40% cannabismisbruik 46% cannabisafhankelijk Uitkomsten: klein pre-post effect geen verschil effectiviteit tussen behandelingen

De heilige graal: Patient-treatment matching

Routes naar patient-treatment matching 1. Fundamenteel/translationeel onderzoek naar pathofysiologie van verslaving en mechanismen van effectieve interventies 2. Secundaire analyses moderatie effecten bestaande data RCTs 3. Ontwikkelen 'rijke' data registers (big data)

Ad 1: Fundamenteel/translationeel onderzoek (2009) "To close the gap between basic biological knowledge and effective mental health care" (NIMH, 2009) "Understanding the pathophysiology of mental disorders is our best strategy for finding targets for new generations of far more effective treatments" (NIMH, 2009) Moleculair genetisch / neurobiologisch / (neuro-)psychologisch onderzoek (beloningsgevoeligheid, besluitvorming, response inhibitie, conflict registratie, etc.)

Ad 1: Fundamenteel/translationeel onderzoek Formuleren gerichte hypotheses: • MGV vooral effectief bij intact cognitief controle systeem (balans voor-/ nadelen)? • CGT vooral effectief bij slechte response inhibitie (focus op versterken cognitieve controle / coping vaardigheden)? • CM vooral effectief bij hoge gevoeligheid voor directe beloning? • Cognitieve enhancers (bv. Modafinil) alleen effectief bij hoge impulsiviteit? (2009) "To close the gap between basic biological knowledge and effective mental health care" (NIMH, 2009) "Understanding the pathophysiology of mental disorders is our best strategy for finding targets for new generations of far more effective treatments" (NIMH, 2009) Moleculair genetisch / neurobiologisch / (neuro-)psychologisch onderzoek (beloningsgevoeligheid, besluitvorming, response inhibitie, conflict registratie, etc.)

Ad 2: Secundaire analyses RCTs RCTs heel waardevol, MAAR: Gemiddelde effectiviteit vaak opgebouwd uit heel diverse - en soms zelfs tegengestelde - effecten in subgroepen Sommigen in interventiegroep verbeteren aanzienlijk, sommigen niet, sommigen verslechteren Idem in controlegroep Veel verborgen informatie t.b.v. toekomstige matching! Netto geen of klein effect

Adolescenten 13-18 jaar (n=109) (2011) Adolescenten 13-18 jaar (n=109) 76% cannabisafhankelijk; 24% misbruik (DSM-IV) Comorbiditeit: - CD/ODD (DSM-IV) 38% - internaliserende stoornis (YSR) 27% - ADHD (subschaal YSR) 25% MET/CGT: 1 wekelijkse sessie; 5-6 maanden aanbod MDFT: 2+ wekelijkse sessies; 5-6 maanden aanbod

(2011) MDFT: afname 77 joints CGT: afname 59 joints verschil: N.S.

Secundaire analyse Baseline predictoren/moderatoren differentieel effect (20 variabelen):  Demografie: leeftijd, geslacht, culturele herkomst  Middelengebruik  Middelengerelateerde problemen  Delictgedrag  Behandelgeschiedenis  Psychiatrische comorbiditeit  Gezinsfunctioneren  School- of werkgerelateerde problemen

Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT (2012) Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT NS Totale onderzoeksgroep Jonge adolescenten 13-16 jaar Oude adolescenten 17-18 jaar

Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT (2012) Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT P=0,001; D=0,61-0,68 NS Totale onderzoeksgroep Jonge adolescenten 13-16 jaar Oude adolescenten 17-18 jaar

Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT (2012) Afname dagen cannabisgebruik in afgelopen 90 dagen: MDFT x CGT P=0,003; D=0,48-1,13 NS Totale onderzoeksgroep

Patient-treatment matching? Adolescenten met cannabisverslaving: Jonge adolescenten (13-16 jr) met psychiatrische comorbiditeit Oudere adolescenten (17-18 jr) zonder psychiatrische comorbiditeit Overige subgroepen (kosten) MDFT CGT CGT

Ad 3: Onderzoeksvoorstel: aanzet big data Lange termijn beloop verslaving, comorbide psychiatrie en sociale integratie, van adolescentie tot jongvolwassenheid Eerst onder adolescenten in algemene bevolking (TRAILS) Vervolgens in cohort ruim 400 jongeren in jeugdverslavingszorg Welke longitudinale trajecten? Welke kenmerken voorspellen gunstig / ongunstig lange-termijn beloop? Welke interventies geassocieerd met gunstige lange-termijn uitkomsten voor welke subgroepen jongeren (feno-/endofeno-/genotype)? Samenwerking PARC, IVO, AIAR, NISPA, TRAILS, Resultaten Scoren Gesteund door volledige VZ-sector

Discussie