Preconceptiezorg bij Diabetes Mellitus Robbert Rijnders

De omstandigheden waarin de foetus opgroeit bepaalt in belangrijke mate zijn toekomst Barker hypothese Cluckman en Hanson (Voorspelbare adaptieve respons) Foetale programmering Generation R

Achtergrond Ongeveer 800.000 Nederlanders hebben diabetes (5%) Ongeveer 250.000 weten het (nog) niet! 2/3 van de diabetes patiënten krijgt geen of onvoldoende medische begeleiding Er is een sterke toename van het aantal jonge vrouwen met diabetes mellitus Diabetes speerpunt ministerie VWS

Wat is diabetes mellitus? Ongeneeslijke stofwisselingsziekte waarbij het lichaam onvoldoende energie uit glucose (suikers) kan halen Suikers kunnen in cellen alleen opgenomen worden in aanwezigheid van voldoende insuline en mits er werkende insuline-receptoren op die cellen aanwezig zijn Bij diabetes ligt het probleem in: onvoldoende aanmaak van insuline of een probleem met betrekking tot de insuline-receptoren Wanneer de glucose niet of onvoldoende in de cellen opgenomen kan worden, stijgen de bloedglucosewaarden; er treedt hyperglykemie op

Wat is diabetes mellitus? Hyperglycaemie heeft gevolgen voor diverse organen Nieren: glucose wordt uitgescheiden met veel waterverlies, “polyurie” Door het waterverlies: dorst dus veel drinken, “polydipsie” Bloedvaten: Grote vaten: versnelde atherosclerose (aderverkalking) Kleine vaten: “micro angiopathie” netvlies, nieren Zenuwen: “neuropathie” Algemeen hoger infectiekansen

retinopathie

Oorzaken diabetes mellitus Tekort aan β-cellen in de eilandjes van Langerhans Er wordt onvoldoende insuline geproduceerd (juvenile, type 1, IDDM) Voldoende β-cellen, maar het lichaam reageert onvoldoende op de insuline, “insuline resistentie” Ouderdomssuiker, type 2, zwangerschapssuiker,

Zwangerschapsdiabetes Zwangerschap is “diabetogeen” Door placentaire hormonen (Oestrogenen, Progesteron, HPL, Cortisol) neemt de insulinegevoeligheid van de cellen langzaam af. De insulinebehoefte neemt dus langzaam toe (soms wel drie keer zoveel als normaal!). Wanneer de insuline productie achterblijft ontstaat een hyperglycaemie= Zwangerschapsdiabetes Bij veel vrouwen is er pre-conceptioneel al een verhoogde insulineresistentie Overgewicht PCOS Metabool syndroom

Diabetes Mellitus en zwangerschap Welke invloed heeft de zwangerschap op de ziekte Welke invloed heeft de ziekte op de zwangerschap

Wat is de invloed van zwangerschap op Diabetes Mellitus Voor de toepassing van insuline was zwangerschap een levensbedreigende situatie voor moeder en kind Ongeveer 40% van de vrouwen overleefden de zwangerschap niet De moedersterfte is na toepassing insuline spectaculair gedaald

Wat is de invloed van zwangerschap op Diabetes Mellitus Hoger risico op ernstige hypoglycaemie en Vaker hypoglycaemie “unawareness” Reeds bestaande microvasculaire afwijkingen kunnen verergeren Retinopathie kan toenemen oa door zwangerschap gerelateerde vasculaire en volume veranderingen Diabetische nefropathie (micro albuminurie) kan irreversibel toenemen Ketoacidose treedt sneller op (reeds boven 14 mmol/l mogelijk!) Alle complicaties komen vaker voor en zijn vaker irreversibel bij pre conceptioneel slecht ingestelde diabeten en bij langer aanwezige diabetes

Wat is de invloed van diabetes mellitus op de zwangerschap

Wat is de invloed van diabetes mellitus op de zwangerschap Vaker zwangerschapscomplicaties als miskramen,hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging (preeclampsie) Vaker zware kinderen (macrosoom) Vaker vroeggeboorten en sectio caesarea Vaker aangeboren afwijkingen bij de kinderen Hoger “perinataal” sterfte percentage

Zwangerschappen type 1 diabeten in Nederland (2002)

Pregnancy outcome in women with type 1 diabetes mellitus Alle zwangere type I diabeten van Nederland gedurende 1 jaar Adequate voorbereiding op de zwangerschap Het optreden van hypoglycemieën (hypo’s) Het optreden van macrosomie De “zwangerschapsuitkomst”

Is de zwangere goed voorbereid? 84% van de 315 zwangerschappen was gepland 70% van de vrouwen gebruikten voor de conceptie foliumzuur Bij 71% waren de HbA1c gehaltes optimaal (onder de 7%)

Het optreden van ernstige hypogycemieën Komen in de eerste 3 maanden bijna 3 keer vaker voor dan voor de zwangerschap (gemiddeld 0,9 episodes vóór en 2,6 episodes tijdens de eerste 3 maanden) 25% van de vrouwen maakten het in de 3 maanden voor de zwangerschap minstens 1 maal mee versus 41% in de eerste 3 maanden van de zwangerschap. Het hoogste risico op hypo’s was bij vrouwen die: Voor de zwangerschap al frequent hypo’s doormaakten Al lang lijden aan DM HbA1c waarden onder 6,5% hadden Veel insulinebehoefte hebben

Het optreden van macrosomie Bijna 50% van de kinderen was macrosoom (>p90) Ongeveer 25% erg macrosoom (>p97.7) Dit ondanks redelijk goede glucoseregulatie Mogelijk zal in de toekomst mbv een “continu glucose monitoring systeem” het aantal zware pasgeborenen kunnen verminderen

De zwangerschapsuitkomst bij 323 type I diabeten in Nederland 84% van de zwangerschappen was gepland 75% had goede glucoses in de vroege zwangerschap (HbA1c<7) 70% gebruikte foliumzuur 12,7% (1 op 8) pre-eclampsie (normaal 2-3%) 30% (1 op 3) beviel te vroeg (voor 37 weken) 10% spontaan 20% inleiding/keizersnede 44% beviel met keizersnede (helft “primair”) 8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking (normaal 2%), waarvan 5% een ernstige aangeboren afwijking In geplande zwangerschappen 4,2% In ongeplande zwangerschappen 12,2%!!! De perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)

HbA1C eerste trimester en congenitale afwijkingen

Belangrijkste conclusies Zwangerschappen plannen Pas stoppen met anticonceptie als de suikers perfect ingesteld zijn (HbAc1 tussen 4% en 6%) Zeer frequent controleren bloedsuikers, zeker in de eerste 3 maanden Pas op voor hypoglycemieën! (autorijden) Start op tijd met foliumzuur

Preconceptiezorg bij Diabetes Mellitus Bevat: Optimalisering bloedsuiker spiegels Optimalisering bedrevenheid patiënte in bloedsuiker regulatie Optimalisering van pre existente complicaties en co-morbiditeit

Waarom is dat belangrijk? Risico’s op zwangerschaps complicaties is hoger in type 1 én type 2 diabeten: Miskraam Aangeboren afwijkingen van de foetus Macrosomie Pre eclampsie Vroeggeboorte Sectio caesarea Lange termijn gevolgen kinderen Risico’s op diabetes gerelateerde complicaties is hoger bij pre existente diabeten Hypoglycaemieën Hyperglycaemieën (diabetische keto acidose) Progressie van nefropathie en retinopathie gastroparese

Take home message Het voorkomen van Hyperglycaemie is de kern van diabeteszorg zowel pre-conceptioneel als tijdens de zwangerschap!!