Acute transfusiereacties 9

Deze documenten werden ontwikkeld door de werkgroep opleiding en vervolgens gevalideerd door de stuurgroep van BeQuinT. Indien u wijzigingen aanbrengt in de presentaties dan is dit op eigen verantwoordelijkheid. Deze presentaties werden ontwikkeld als basis voor een e-learning programma en niet voor face-to-face vorming.

INHOUD MODULE 9 DOELSTELLINGEN DEFINITIE TRANSFUSIEREACTIE ACUTE EN UITGESTELDE TRANSFUSIEREACTIES VOORKOMEN VAN ACUTE TRANSFUSIEREACTIES SYMPTOMEN SOORTEN ACUTE TRANSFUSIEREACTIES COMPLICATIES VAN MASSIEVE TRANSFUSIE ACTIES BIJ EEN ACUTE TRANSFUSIEREACTIE RAPPORTEREN VAN EEN TRANSFUSIEREACTIE TRANSFUSIE NA EEN ACUTE TRANSFUSIEREACTIE TE ONTHOUDEN

DOELSTELLINGEN Weten dat TR zich kunnen voordoen bij toediening van elke soort bloedcomponent: op verschillende momenten: van bij het begin tot na de transfusie Weten dat er verschillende soorten acute TR zijn Acute TR kunnen herkennen a.d.h.v. verschillende symptomen De juiste acties kunnen ondernemen bij een acute TR en kunnen aantonen dat het belangrijk is om snel te handelen en een arts te verwittigen. Weten waarom acute TR onderzocht moeten worden (incl. documentatie van ernst en imputabiliteit) en weten dat ernstige TR moeten gemeld worden aan het FAGG dat aanbevelingen formuleert op basis van al deze meldingen. S:

DEFINITIE TRANSFUSIEREACTIE Zoals geneesmiddelen kunnen transfusies gewenste en ongewenste effecten hebben. Definitie: Transfusiereacties zijn ongewenste bijwerkingen (= complicaties) van een transfusie bij een patiënt. De ernst van een TR varieert: er kan sprake zijn van morbiditeit en/of (uitzonderlijk) mortaliteit. De ernst is afhankelijk van de transfusiesnelheid: hoe meer bloedcomponent de patiënt kreeg, des te ernstiger de TR. Er bestaan verschillende soorten transfusiereacties. TR worden niet gekenmerkt door één enkel symptoom maar verschillende symptomen. Daarom zijn TR soms moeilijk te herkennen. Bij een vermoeden van een TR moet men onmiddellijk de transfusie STOPZETTEN en de superviserende arts verwittigen. Eventueel mogen extra toelichtingen hier toegevoegd worden (voor de e-learning)

ACUTE EN UITGESTELDE TRANSFUSIEREACTIES < 24 uur na transfusie > 24 uur na transfusie Acute transfusiereacties (ATR) Uitgestelde transfusiereacties (UTR) Deze treden meestal op in de eerste 15 minuten na start transfusie. Deze worden gesignaleerd door zorgverstrekkers in het ziekenhuis (verpleegkundigen, vroedvrouwen, artsen). Deze treden pas enkele dagen of weken na transfusie op. De behandelende arts (buiten het ziekenhuis) speelt een belangrijke rol voor de diagnose van uitgestelde transfusiereacties.

Soorten acute transfusiereacties Febriele niet-hemolytische transfusiereactie (FNHTR) Acute hemolytische transfusiereactie, Incompatibiliteit door ABO antistoffen of andere allo-antisotffen Transfusie gerelateerd longletsel (TRALI) Anafylactische transfusiereactie Acuut longoedeem door volume overbelasting (TACO) Septische reactie Allergische transfusiereactie Complicaties van massale transfusie

VOORKOMEN VAN TRANSFUSIEREACTIES De volgende grafiek geeft het aantal ernstige TR weer in 2011-2013 dat gerapporteerd werd aan het FAGG: De meest voorkomende acute transfusiereacties zijn: niet-hemolytische febriele transfusiereacties NHFTR

SYMPTOMEN Er zijn verschillende symptomen van acute transfusiereacties: zwelling ogen/mond/keel, anafylactische shock geelzucht hemoglobinurie, oligurie, anurie diffuse bloedingen (vnl. punctie- en injectieplaatsen) nausea, braken diarree hypertensie hypotensie dyspnoe, andere ernstige ademhalings-problemen al dan niet met cyanose tachycardie, cardiale aritmie, shock, bewustzijnsverlies jeuk, urticaria, roodheid, huiduitslag pijn: borstkas, abdomen, rug, flank >39°C óf stijging van >2°C al dan niet met koude rillingen onbehagen, agitatie TR worden niet gekenmerkt door één enkel symptoom maar verschillende symptomen.

SYMPTOMEN Om deze symptomen tijdig te kunnen signaleren is een nauwgezette observatie van de patiënt en het nemen van parameters noodzakelijk. Het is ook belangrijk om de patiënt te informeren over mogelijke tekenen van transfusiereacties. Op deze manier kan de patiënt zelf alarm slaan en de verpleegkundige waarschuwen. Bijgevolg is er meer waakzaamheid bij bewusteloze of verdoofde patiënten (of zuigelingen) nodig! Parameter Voor transfusie 5-15 min na start transfusie Na transfusie Bij sympto-men van TR T° + Bloeddruk Hartfrequentie Algemeen welzijn

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Overzicht per symptoom: Symptoom Mogelijke reacties Koorts Bacteriële sepsis of besmettinga Acute hemolytische transfusiereactieb Febriele niet-hemolytische transfusiereactie (FNHTR) Hemolyse na transfusie Acute hemolytische transfusiereactie Hemolyse niet gerelateerd aan erytrocyten alloantistoffen Urticaria & andere allergische reacties/anafylaxis Anafylactische transfusiereactied Allergische transfusiereactie Dyspneu Transfusie gerelateerd longletsel (TRALI)c Acuut longoedeem door volume overbelasting (TACO) Hypotensie Overweeg de bovenstaande transfusiereacties (a-d) of een niet-transfusie gerelateerde oorzaak

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Oorzaken: Symptoom Gebruikelijke oorzaak Koorts - Anti-leucocytaire antistoffen of anti-proteïne in plasma - Bacteriële besmetting - Hemolyse - Passieve injectie van cytokines Bacteriële besmetting Besmetting van de bloedzak Intravasculaire hemolyse ABO incompatibiliteit of een andere bloedgroep incompatibiliteit met een antistof die het complement fixeert Extravasculaire hemolyse Incompatibiliteit met een IgG antistof die het complement niet fixeert Allergie (licht-ernstig) Anti-proteïne antistoffen in plasma (zelden anti-IgA) Hypervolemie Te snelle transfusie TRALI Anti-HLA antistoffen van de donor Hypotensie Productie van bradykinines

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Febriele niet-hemolytische transfusiereactie (FNHTR) Etiologie: De oorzaak is vaak onbekend. Bij transfusie van plaatjes speelt de aanwezigheid van anti-leucocyten (anti-HLA) bij de patiënt vaak een rol. Er is geen hemolyse. Voorkomen: bloedplaatjesconcentraat (0-2%) > EC (<1%) >>> FFP Symptomen: gewoonlijk koorts tijdens of tot 4 uur na de transfusie (≥1°C of > 38°C) en/of rillingen, nausea, braken. Behandeling van FNHTR: Mogelijks schrijft de superviserende arts koortswerende medicatie voor (paracetamol, NSAID) om de symptomen te bestrijden. Na uitsluiting van een acute hemolytische transfusiereactie , bacteriële contaminatie en TRALI kan de arts overwegen om de transfusie te hervatten. Preventie: deleukocytering, maar dit voorkomt niet alle FNTHR

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Acute hemolytische transfusiereactie Etiologie: Acute hemolytische TR kunnen veroorzaakt worden door: ABO-incompatibiliteit Ander bloedgroep incompatibiliteiten: Er zijn 30 bloedgroepsystemen (naast ABO) die incompatibiliteit kunnen veroorzaken. Uitzonderlijke gevallen waarbij plaatjes met bloedgroep O en hoge titers van anti-A en/of anti-B toegediend werden aan een patiënt met bloedgroep A, B of AB. Symptomen: Deze treden gewoonlijk op in de eerste minuten na de transfusie: koorts en rillingen, hemogobinemie, hemoglobinurie en minder vaak: lage rugpijn, hypotensie, nausea/braken, dyspneu, nierfalen, diffuse intravasculaire coagulatie. Frequentie: ± 1 op 15.0000 toegediende bloedcomponenten Preventie: de nodige controles uitvoeren voor de start van transfusie Deze reactie kan fataal zijn voor de patiënt!

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Immunologische hemolyse door ABO incompatibiliteit: Dit is te wijten aan vergissingen bij: de patiëntidentificatie (bij bloedafname voor transfusie of bij toediening) De etikettering van het bloedstaal voor transfusie GROOT risico Toedienen van een antigen bij een patiënt die het overeenstemmende antistof heeft. KLEINER RISICO Toedienen van een antistof aan een patiënt die het overeenstemmende antigen heeft. A B anti-A A Anti-B O anti-A/anti-B

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Een mineure incompatibiliteit doet zich voor indien bloed- plaatjesconcentraat met bloedgroep O (dit bevat anti-A/B) toegediend word aan een patiënt met bloedgroep A, B of AB. Uitzonderlijk ontstaat er dan hemolyse bij hoge titers van anti-A en/of anti-B.  Om deze reden bepalen de bloedinstellingen de titer van anti-A en/of anti-B antistoffen Bij hoge titers (dit is dus gevaarlijk), krijgt de zak een etiket: « Enkel voor Bloedgroep O ».

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Bij een hemolytische transfusiereactie vindt er een intra- of extravasculaire hemolyse plaats van de rode bloedcellen: De antistoffen bevestigen zich op de antigenen van de rode bloedcel Het antigeen-antistof-complex activeert het complement Wanneer het complement volledig geactiveerd wordt (tot op het einde van de keten), maakt het ‘Membrane Attack Complex’ (MAC) een gaatje in de membraan van de rode bloedcel Dit is intravasculaire hemolyse. Het antigeen-antistof-complex activeert niet het complement Er zijn ontvangers voor Ig/C op het niveau van de macrofagen De rode bloedcel wordt « gefagocyteerd » Dit is extravasculaire hemolyse.

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES: KOORTS Mechanisme van hemolyse: Cel afbraak Hemoglobinemie Vrij hemoglobine geëlimineerd door de nieren Hemoglobinurie Blokkering van de nieren Wanneer het complement volledig geactiveerd wordt (tot op het einde van de keten), maakt het ‘Membrane Attack Complex’ (MAC) een gaatje in de membraan van de rode bloedcel Er volgt intravasculaire hemolyse

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Bij een hemolytische transfusiereactie is er sprake van de volgende labo resultaten: Vrij hemoglobine in het plasma Vrij hemoglobine in de urine (bordeaux kleur) In het bloed: verminderd gehalte aan hemoglobine en haptoglobine, gestegen LDH en bilirubine Hemolyse   Hemolyse Haptoglobine Hb in urine Bilirubine in serum Hb in plasma Uren na transfusie

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Hemolyse door een niet-immunologische oorzaak Ongeschikte temperatuur: te koud of te warm bloed, … Transfusie van vervallen of slecht bewaard bloed, Toevoeging van een geneesmiddel: hyper- of hypotonisch, … Trauma : Transfusie onder druk, defecte hartklep, extracorporale circulatie, … … maar ook door erfelijke ziektes : Tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase, Erfelijke sferocytose Enzymopathieën Thalassemie Sikkelcelanemie …. Procedures niet nageleefd! Mais attention au diagnostic différentiel, car il y a aussi des hémolyses non immunologiques. Elles peuvent être dues à des causes multiples : Une Température inadéquate du sang : sang trop chaud ou trop froid, … la Transfusion d’un sang périmé ou qui a été mal conservé, L’adjonction d’un médicament : hyper- ou hypotonique, … Un Traumatisme : une transfusion sous pression excessive, une valve cardiaque défectueuse, une Circulation Extra Corporelle, … Dans tous ces cas, la cause est, le plus souvent, un non respect des procédures. … de plus, il y a aussi des hémolyses non immunologiques dues à des Maladies héréditaires : déficit en Glucose-6-phosphate déhydrogénase, Sphérocytose héréditaire Enzymopathies Thalassémies Drépanocytose ….

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Transfusie gerelateerd acuut longletsel Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Patiënten zonder een acuut longletsel voor de transfusie hebben mogelijks een TRALI indien er een acuut longletsel ontstaat binnen de 6 uur na transfusie. Symptomen: Dyspneu, hypoxemie, koorts, hypotensie en bilaterale longinfiltraties op thorax radiografie, geen verhoogde centraal veneuze druk. Acuut longoedeem door volume overbelasting Transfusion-associated circulatory overload (TACO) Etiologie: Volumeoverbelasting ten gevolge van een verzwakte hartfunctie, EN/OF overmatige transfusiesnelheid. Symptomen: Dyspneu, orthopneu, cyanose, tachycardie (>100 sl/min), enkeloedeem of verhoogde centraal veneuze bloeddruk en hypertensie tijdens of binnen de zes uur na transfusie. TRALI en TACO zijn belangrijke oorzaken van transfusie-gerelateerde sterfte.

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Allergische reactie – urticaria Etiologie: de etiologie is onduidelijk maar houdt verband met factoren in het plasma gedeelte van de component. Voorkomen: Vaker bij plasma >> plaatjes > EC. Symptomen: Binnen enkele minuten na de start van transfusie tot enkele uren daarna ontstaan er allergische verschijnselen. Deze beperken tot de huid, zoals jeuk, roodheid en urticaria. Er is geen sprake van respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale verschijnselen. Anafylaxie Etiologie: Meestal wordt er geen oorzaak vastgesteld. Voorkomen: Vaker bij toediening van plaatjes >> plasma > EC. Symptomen: Binnen enkele seconden tot 45 minuten na de start van de transfusie: huiduitslag (urticaria), respiratoir (stridor, wheezing, pijn t.h.v. de thorax, dyspneu, angst, cyanose), cardiovasculair (bloeddrukdaling ≥20mmHg systolisch en/of diastolisch, bewustzijnsverlies, shock), gastro-intestinaal (nausea, braken). Uitzonderlijk leidt een anafylactische TR tot het overlijden van de patiënt

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Bacteriële sepsis of contaminatie Etiologie : Een bloedcomponenten kan bv. besmet worden door huidcommensalen van de donor of door manipulatie van de component tijdens de bewaring. Om deze reden vermindert elke behandeling van een bloedcomponent de levensduur ervan. Frequenties: plaatjes > EC >>> FFP, Bacteriële sepsis komt het meeste voor bij plaatjes doordat deze bij 20-24°C bewaard worden om hun functie te behouden. Symptomen: Tekenen van transfusie-gerelateerde sepsis: rillingen, koorts, tachycardie, nausea en braken, dyspneu, diffuse intravasculaire coagulatie. Preventie: De toepassing van methodes van pathogeeninactivatie en een correcte bewaring van bloedcomponenten om niet alleen hun biologische eigenschappen maar ook hun asepsis te verzekeren.

SOORTEN TRANSFUSIEREACTIES Verband? We kunnen pas sepsis door een bloedcomponent met zekerheid vaststellen als de cultuur van de zak positief is en als hetzelfde mirco-organisme wordt gevonden in de hemocultuur afgenomen bij de patiënt. =

COMPLICATIES VAN MASSIEVE TRANSFUSIE Definitie: transfusie van 10 units ECL in een periode van 24 uur of >4 ECL in <1u, of transfusie van meer dan 1x het bloedvolume in een periode van 24 uur. Complicaties: Massale transfusie kan leiden tot complicaties. Het is een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van multi-orgaanfalen. Complicaties zijn afhankelijk van: het aantal toegediende bloedcomponenten de transfusiesnelheid patiëntgebonden factoren Mogelijke complicaties zijn: stollingsstoornissen, hypothermie, metabole acidose, …

ACTIES BIJ EEN ACUTE TRANSFUSIEREACTIE Stop de transfusie onmiddellijk en onderhoud de intraveneuze lijn (katheter behouden, nieuwe infuusleiding met NaCl 0,9%) Neem de vitale parameters (temperatuur, hartfrequentie, bloeddruk) Controleer of de juiste unit aan de juiste patiënt werd gegeven Contacteer de superviserende arts (indien nodig kan een bepaalde behadeling opgestart worden. Bezorg de bloedzak terug aan de bloedbank voor analyses en kweken en neem bloedstalen af bij de patiënt: 1 zonder anticoagulans en 1 EDTA staal. Bij vermoeden van een bacteriële besmetting, dienen hemoculturen afgenomen te worden bij de patiënt (bij voorkeur via een andere toegangspoort) en moet de bloedzak (+ steriel afgekoppelde infuusleiding) naar de bloedbank gebracht worden.

ACTIES BIJ EEN ACUTE TRANSFUSIEREACTIE Ter hoogte van de bloedbank, het labo IH (en het labo microbiologie) zullen de volgende testen gebeuren: Pretransfusie staal: ABOD bloedgroepbepaling en kruisproef Onregelmatige antistoffen Posttransfusie staal: Compatibiliteit hercontroleren, ABOD bloedgroep bepaling (unit en patiënt) Directe en indirecte coombs Bloedbeeld, haptoglobine, LDH, totale bilirubine, IgA Bij vermoeden van bacteriële besmetting: Hemocultuur Kweek van de bloedzak In functie van lokale procedures en soort transfusiereactie! De transfusie mag niet verder gezet worden zonder medisch advies! In de mate van het mogelijke wordt transfusie vermeden zolang dat de oorzaak van de TR niet duidelijk is !

RAPPORTEREN VAN TRANSFUSIEREACTIES Elke transfusiereactie dient gemeld te worden aan de bloedbank. De manier waarop dit gebeurt, is afhankelijk van de lokale procedure: via het elektronisch patiëntendossier of een papieren formulier. De volgende gegevens moeten geregistreerd worden: Naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt Symptomen Ernst van de TR Unitnummer en productcode van de betreffende bloedzak Imputabiliteit van de TR Genomen maatregelen, behandeling Datum en tijdstip van start transfusie Naam van de superviserende arts Datum en tijdstip van de TR Het formulier moet zo snel mogelijk naar de bloedbank gebracht worden.

RAPPORTEREN VAN TRANSFUSIEREACTIES De superviserende arts stelt de ernst en de imputabiliteit vast: Ernst van een transfusiereactie: Imputabiliteit of oorzakelijk verband met de transfusie: Geen klinische tekenen Niet-levensbedreigend, ook niet op termijn Ernstige nevenwerking op termijn Onmiddellijk levensbedreigend Overlijden 1 2 3 4 N 1 2 3 Niet te beoordelen Uitgesloten of onwaarschijnlijk Mogelijk, twijfelachtig Waarschijnlijk Zeker, bewezen

RAPPORTEREN VAN TRANSFUSIEREACTIES De bloedbankverantwoordelijke brengt (in functie van de lokale procedure) de volgende personen op de hoogte van de TR: In het ziekenhuis: De voorzitter van het transfusiecomité De contactpersoon van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Eventueel de referentiepersoon transfusie Contactpersoon van de Dienst van het bloed van het Rode Kruis Vlaanderen (in het geval van besmetting van een bloedcomponent)

RAPPORTEREN VAN TRANSFUSIEREACTIES Waarom is het belangrijk om TR (snel) te melden? Om bij infectieuze transfusiereacties onmiddellijk de eenheden van dezelfde donor te kunnen opsporen en de follow-up te kunnen verzekeren van de ontvangers van andere eenheden van die donor. TR worden besproken door het transfusiecomité Ernstige TR moeten gerapporteerd worden aan het FAGG. In elk ziekenhuis wordt hiervoor een contactpersoon aangeduid. De cel hemoviglantie van het FAGG maakt op basis van deze gegevens jaarverslagen met een nationaal overzicht van transfusiereacties en voorvallen.

VOLGENDE TRANSFUSIE NA ACUTE TR Bij voorkeur wordt de oorzaak van de acute transfusiereactie bepaald vóór dat er een volgende transfusie opgestart wordt bij de betreffende patiënt. Indien er nog gekruiste eenheden voor dezelfde patiënt klaar liggen, dienen deze opnieuw gekruist te worden met een staal afgenomen ná de transfusiereactie. Een volgende transfusie moet soms voldoen aan specifieke vereisten: Transfusie van specifieke bloedcomponenten: HLA-compatibel, bestraald, gefenotypeerd, gewassen,… Trage transfusiesnelheid Toediening van premedicatie …

TE ONTHOUDEN Vitale parameters nemen voor, tijdens en na de transfusie is belangrijk om een acute transfusiereactie te kunnen vaststellen. Het is beter om ‘s nachts geen bloedcomponenten toe te dienen. Er moet immers voldoende gekwalificeerd personeel aanwezig zijn om de nodige observatie tijdens de transfusie en de opvolging van een mogelijke transfusiereactie te verzekeren. Het ontstaan van transfusiereacties is zeer divers. Bij elke transfusiereactie dienen er onmiddellijk maatregelen genomen te worden.

TE ONTHOUDEN De melding van transfusiereacties aan de bloedbank is een essentieel element voor het verdere transfusiebeleid van de patiënt. De bespreking door het transfusiecomité is belangrijk voor de verbetering van de kwaliteit van transfusie in het ziekenhuis. De melding van ernstige TR aan het FAGG is een sleutelelement voor de bepaling van een nationaal transfusiebeleid en enkele verhelderende aanbevelingen.