Ondervoeding bij kwetsbare ouderen in de thuissituatie Voorkomen Herkennen Behandelen

Verwachtingen Wat verwacht je van deze cursus? Ik ga niet weg voordat ik …….. heb geleerd / besproken Wie was je laatste ondervoede cliënt?

Doelstelling van deze workshop Het kennen en herkennen van de risicofactoren voor het ontwikkelen van ondervoeding? Inzicht in jouw rol in de preventie, herkenning en behandeling van ondervoeding Inzicht in de multidisciplinaire taakverdeling rond het zorgprobleem ondervoeding Samen nadenken over: Wat is de optimale zorg voor de kwetsbare thuiswonende oudere met (risico op) ondervoeding.

Wat gaan we doen? Wat is ondervoeding? Hoe vaak komt ondervoeding voor? Wie hebben risico op ondervoeding? Screening en behandeling Casus meneer Viool en / of meneer Timmerman Multidisciplinaire samenwerking Praktische toepassing

Hoe vaak komt ondervoeding voor? Doe een schatting! Patiënten met thuiszorg? Griepprik populatie? De verpleeg en verzorgingshuisbewoners?

Leeftijd (jaar) LASA (n) Huisarts (n) Thuiszorg (n) Thuiswonende ouderen met thuiszorg Thuiswonende ouderen LASA cohort Thuiswonende ouderen voor griepprik bij de huisarts Leeftijd (jaar) LASA (n) Huisarts (n) Thuiszorg (n) 65-69 209 476 71 70-74 336 502 93 75-79 269 428 157 80-84 247 305 188 ≥ 85 206 167 Deze gegevens zijn na te lezen in dit artikel: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/Prevalentie-ondervoeding-eerstelijn-Schilp_2012.pdf en op deze pagina: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/prevalentie-ondervoeding

Prevalentie ondervoeding LPZ 2004-2015 Deze daling van de prevalentie is toe te schrijven aan betere screening en meer aandacht aan het probleem. Dit is erg mooi maar er is nog meer winst te behalen Conclusie: Prevalentie daalt licht en gestaag

Hoe vaak komt ondervoeding voor? Patiënten met thuiszorg? 30 tot 40% Griepprik populatie? 7 tot 22% - leeftijd De verpleeg en verzorgingshuisbewoners? 15 tot 20%

Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden bij ouderen Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Afnemende smaak en geur   Depressie Mogelijkheid om boodschappen te doen Kauwproblemen Verminderde mobiliteit (spieren, botten) Angst Mogelijkheid om eten te bereiden Slikproblemen Vertraagde opname Eenzaamheid Financiële status/armoede Ziekte Ontregeling van het verzadigings-gevoel Veranderingen in de levenssituatie Minder dagelijkse dingen kunnen uitvoeren Medicijnen Minder maagzuur Verdriet Alleen eten Alcohol-verslaving Minder vetvrije lichaamsmassa Zwaarmoedigheid Dementie Morley, 1997 9

Gevolgen ondervoeding

Soorten ondervoeding Zie voor meer informatie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/terminologie-ondervoeding

De oorzaak bepaalt het gevolg Inname Ziekte / inflammatie Insuline resistentie Inactiviteit Veroudering Anabole resistentie GEVOLG Spiermassa ↓ Gewicht ↓ Rustverbruik ↓ of ↑ Activiteit ↓ en daardoor totale energieverbruik ↓ Eetlust ↓

Risicogroepen ondervoeding? Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Ouderen (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing; Alcohol- of drugs misbruik Vereenzaming Deze lijst is gedefinieerd in de LESA ondervoeding. Zie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA_Ondervoeding.pdf en http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA-samenvattingskaart.pdf

LESA Ondervoeding (2010) onderschrijft: Aandacht voor ondervoeding bij risicogroepen is van groot belang en samenwerkingsafspraken zijn nodig Ondervoeding komt in de thuiszorg en in de verzorgingshuizen bij meer dan 20% van de cliënten voor. SNAQ65+ en Gewicht- en gewichtsverlies65- zijn geschikte instrumenten (naast definitie ondervoeding) De werkgroep is van mening dat alle cliënten met ondervoeding naar een diëtist moeten worden verwezen Link naar LESA: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/02/LESA_Ondervoeding.pdf

Wie is ondervoed? Hier kan je beginnen met vragen wie er ondervoed zijn op deze dia. Ondervoeding is van alle leeftijden. Door ziekte zijn de gevolgen voor de spiermassa het ernstigst maar ook vermagering is ondervoeding. Een lage spiermassa is van buitenaf niet altijd te zien. Ondervoeding bij overgewicht uitleggen

Herkennen van ondervoeding Ondervoeding = te weinig spiermassa Meest gebruikte criteria voor ondervoeding: Lage BMI < 18,5 (< 65 jaar) < 20 (≥ 65 jaar) < 21 bij COPD Onbedoeld gewichtsverlies >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden > 5% in de laatste maand

Screening op risico en op bestaande ondervoeding Snel en eenvoudig maar wel met een stevige wetenschappelijk basis https://www.youtube.com/watch?v=_pwUdt_CnSM

digitale SNAQ65+ www.goedgevoedouderworden.nl/zelftest Deze tool kan ook op de computer van de POH er draaien - Nutrikey

Oefenen…… Screen met de SNAQ 65+ en volg de stappen die bij de uitslag staan vermeld .

Praktijkvoorbeeld – Meneer Viool Is deze meneer ondervoed? De wijkverpleegkundige komt bij meneer voor hulp met oogdruppels en steunkousen. SNAQ65+ afnemen? Wat te doen bij een rode score? Welke rol is er voor de POH/Huisarts Wijkverpleging Diëtist Andere disciplines? Bediscussieer in groepjes van 3, noteer antwoorden duur: 10 minuten Nabespreken in 10 minuten plenair

Meneer Viool heeft risico op ondervoeding! Inzet thuiszorg, wonen in woonzorgcentrum Ouderen (> 80 jaar) Meerdere ziekten, chronisch ziekte COPD, hartfalen, CVA, depressie, dementie, IBD, decubitus, RA, maligniteiten Polyfarmacie Lichamelijke beperkingen (fractuur) Niet passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen Rond opname in het ziekenhuis Psychosociale problemen en verwaarlozing; Alcohol- of drugs misbruik Vereenzaming Alleen op basis van het filmpje voldoet meneer Viool al aan veel risicofactoren. Hij hoort dus zeker tot de groep die gescreend moet worden.

Welke zorgverleners moeten betrokken worden? Wat is het hoofdprobleem? Somatisch Functioneel Psychisch Sociaal BMI 25,1 (lengte 1.75m/ 77kg), 12 kg gewichtsverlies in 1 jaar Stok bij het lopen Lijkt te chargeren Alleen levend, beperkte mantelzorg Te lage spiermassa (VVMI <P10) Slechte visus Eenzaamheid Weduwnaar, mist zijn vrouw Alcoholmisbruik? Val risico Rouw Geen kinderen Hypercholesterolemie Ging naar gym, nu al maanden niet meer Alleen eten, weinig mogelijkheden om zelf eten te bereiden Voedingsinname 80% van behoefte, te weinig eiwit, vit / min ↓ spierkracht (knijpkracht P15)

Diagnose voedingstoestand 83 jarige alleenwonende meneer met ondervoeding door onbedoeld gewichtsverlies (±10% in 1 jaar) en een te lage spiermassa. Er is sprake van sarcopenie. De voedingsinname is inadequaat, vooral op eiwit. 30% van energieinname wordt geleverd door alcohol. Vitamine en mineralenstatus marginaal. Er is sprake van rouw en eenzaamheid. De sociale contacten en lichamelijke activiteit (gym, engelse les) nemen af door lichamelijke en psychische problematiek.

Behandeling? Kennisoverdracht voor zelfmanagement Beweging Optimaliseren voedingsinname (eiwit, multivitamine preparaat, suppletie op basis van labuitslag) Maatschappelijk werk / mantelzorg / ….. Eetvoorziening in de buurt (Resto van Harte, restaurant in verzorgingshuis in de buurt, Appetito, ….. ………. MULTIDISCIPLINAIR – wie heeft de regie? www.restovanharte.nl www.apetito.nl Zoek op internet naar de mogelijkheden in de buurt van de cursuslocatie

Stel patiënt blijkt ondervoed, wat kan je betekenen in de behandeling? Na screenen met de SNAQ 65+: Inschatting voedingsinname van patiënt Eerste voorstel voor aanpassing in de voeding

Wanneer eet een cliënt voldoende? Is dit genoeg? Of dit? Meer uitleg is te vinden op http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/meet-weet-wat-je-client-eet-3

Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden Folder Voedingscentrum: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2015/11/folder-ondervoeding-voedingscentrum.pdf

Wat is een goede warme maaltijd? een heel bord: 2 à 3 aardappels / 150 gram groente portie vlees (75 – 100 gram) / 150 ml nagerecht (melkproduct) een half bord: 1 à 2 aardappels / 100 gram groente een klein stukje vlees (50 gram) / 100 ml nagerecht (melkproduct) een kwart bord: 1 aardappel / een klein beetje groente / geen vlees en wel een melkproduct als nagerecht OF een klein stukje vlees en geen nagerecht Genoeg Redelijk Te weinig

Wat is een goede broodmaaltijd? een heel bord: 2 boterhammen besmeerd met margarine 2 x vleeswaren / kaas beleg een melkproduct een half bord: 1 boterham met zoet beleg een kwart bord: 1 boterham of beschuit of cracker met zoet beleg geen melkproduct Genoeg Redelijk Te weinig

Wanneer kan er sprake zijn van een probleem? Als een cliënt de afgelopen week meer dan 3 dagen te weinig heeft gegeten Als een cliënt langer dan een week redelijk eet Als er sprake is van: Lege koelkast Producten in de kast die over de houdbaarheidsdatum heen zijn De cliënt problemen heeft met boodschappen doen en/of koken en/ of eten Geen eetlust en / of misselijkheid ……

Bronnen van informatie over de voedingsinname De inhoud van de koelkast De hoeveelheid voorraad De versheid: houdbaarheidsdata Restjes De mogelijkheden om boodschappen te (laten) doen en/of te (laten) koken Eetlust, gebitsproblemen (kauwproblemen), slikproblemen, conditie (vermoeidheid)

Wat kun je als praktijkondersteuner / wijkverpleegkundige doen? Geef informatie over de gevolgen van te weinig of redelijk eten en het belang van een goede voeding Adviseer normale hoeveelheden, volle producten en extra eetmomenten (6x per dag) Overleg met huisarts en diëtist Geef een folder mee (bijv. ‘Denk niet te licht over uw gewicht’) Bespreek of een andere maaltijdvoorziening mogelijk/nodig is Wijs op de website www.goedgevoedouderworden.nl

Praktische adviezen bij (risico op) ondervoeding Eet meerdere keren per dag: 3 hoofdmaaltijden en meerdere tussenmaaltijden Kies voor volle producten Besmeer brood royaal en gebruik dubbel broodbeleg Bereid de warme maaltijd met wat extra boter, olie of room Probeer samen met anderen te eten Kies voor energierijke dranken Zorg voor voldoende variatie (warm/koud, zoet/hartig) Zorg voor lichaamsbeweging Eet rustig en kauw goed

Praktische tips tussenmaaltijden Adviseer twee tot drie maal per dag een tussentijdse verstrekking die voldoende eiwit en energie bevat. Denk aan: Volle (vruchten)kwark Chocolademelk (+ slagroom) Ragout Cracker met een gekookt ei Blokjes kaas en/of plakjes worst Evergreen Amandelbroodje Pannenkoek Roomijs/zelfgemaakte milkshake

Risicoprofiel van 100 thuiswonende ondervoede ouderen bij eerste consult diëtist 1. Bent u onbedoeld afgevallen? 68% 2. Vindt u uw gewicht te laag? 51% 3. Heeft u in de afgelopen maand minder gegeten dan normaal? 4. Heeft u maag- of darmproblemen? 30% 5. Vindt u dat u niet gezond eet? 13% 6. Heeft u hulp nodig bij boodschappen doen en koken? 43% 7. Heeft u last van vermoeidheid? 57% 8. Heeft u pijnklachten? 33% 9. Bent u somber en/of verdrietig? 19%

Uitgangspunten begeleiding ondervoede cliënten Doelen Alle cliënten die tot de geselecteerde risicogroep(en) behoren worden regelmatig (volgens) afspraak gescreend Ondervoede cliënten worden < 1 werkdag verwezen naar de diëtist (lokaal protocollair verwijsbeleid) Optimale voeding op eiwit- en energiebehoefte 80% van de acute ondervoede patiënten < 10 werkdagen 80% van de chronisch ondervoede patiënten < 1 maand < 1 resp. 3 maanden stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren

Nog een casus:….. Meneer Timmerman

En wat te doen bij ondervoeding door ziekte? http://www.rtvoost.nl/nieuws/default.aspx?nid=169314&cat=1#.UvpwhHW9 FYs.email Heeft meneer Timmerman risico op ondervoeding? Welke signalen zijn belangrijk in de herkenning van ondervoeding bij deze groep? Bediscussieer in groepjes van 3, noteer antwoorden duur: 10 minuten

Meeste winst is te halen in het precachexie stadium! Meer informatie op http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2017/03/NTvD_Katern-Themanummer-Oncologie.pdf

Welke zorgverleners moeten betrokken worden? Wat is het hoofdprobleem? Somatisch Functioneel Psychisch Sociaal Ziekte van Kahler ↓ spierkracht (knijpkracht P5) Stabiel Getrouwd BMI 24, 5 kg gewichtsverlies in 4 maanden Stok bij het lopen Realistisch over zijn ziekte en prognose Dochter woont in de buurt, mantelzorger Te lage spiermassa (VVMI <P15) Val risico Netwerk vanuit kerk Verminderde eetlust Inflammatie (CRP 76) Voedingsinname 70% van behoefte voor energie en 60% voor eiwit

Voedingstoestand 79 jarige meneer met ziekte van Kahler. Is ondervoed (cachexie) door inflammatie en verminderde eetlust. Er is onbedoeld gewichtsverlies en een te lage spiermassa. De voedingsinname is inadequaat in eiwit ((60%) en energie (70%). Het sociale netwerk is goed. Er is genoeg hulp in de omgeving.

Behandeling? Doorsturen naar de diëtist Optimaliseren voedingsinname Beweging Organisatie en voorlichting mantelzorg ………. MULTIDISCIPLINAIR – wie heeft de regie? www.restovanharte.nl www.apetito.nl Zoek op internet naar de mogelijkheden in de buurt van de cursuslocatie

Hoofdboodschap: Stem de multidisciplinaire zorg goed af! Wie screent en wanneer? Wie heeft de regie binnen de zorg voor de ondervoede patiënt? Wat kan jij (POH/ wijkverpleegkundige) betekenen? Hoe vinden de disciplines elkaar voor informatie overdracht? Wie is de diëtist in de regio?

Behandeling Volg de adviezen op de SNAQ 65 kaart Geef een brochure mee, wijs op www.goedgevoedouderworden.nl Overleg met huisarts of diëtist Geef globale voedingsadviezen

Hoe gaan we onze zorg optimaliseren? Wat valt er volgens jullie te verbeteren in de vroege herkenning en behandeling van de ondervoede patiënten in de dagelijkse praktijk? Korte termijn? Lange termijn? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Neem 10 minuten om dit te bediscussiëren in groepjes van 3

Praktische tips Breng de sociale kaart in beeld: gecertificeerde diëtisten/wijkzorgteams http://dieetditdieetdat.nl/ Maak afspraken over: informatie-uitwisseling, het signalering- en weegbeleid en het verwijsbeleid wie de regie heeft en aanspreekpunt is voor de patiënt/ diens naasten en mantelzorger. beleid, werkwijze + verantwoordelijkheden af evaluatie + rapportage van de behandeling sondevoeding onderling en met bestaande transmurale afspraken af Evalueer regelmatig de gemaakte afspraken