Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere februari 2016

Tabel 4 Verdeling van de diagnosegroepen, als percentage van het totaal aantal nieuwe pati ë nten met nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) [Stichting Renine]. Aandoening 1985 (%)1995 (%) 2005 (%) 2012 (%) Vasculaire atherosclerose* Diabetes mellitus SAMEN Glomerulonefritis Multisysteemziekten Cystenieren Pyelonefritis Nefropathie (o.a. t.g.v. NSAID ’ s) Congenitale en erfelijke nierziekten (o.a. syndroom van Alport)3 21 Andere nierziekten Onbekend

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade 52(12) november 2009 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p microalb + eGFR>60 + hypertensie / DM II + toename albuminurie bij goede RR regulatie  nefroloog onbegrepen albuminurie / daling eGFR bij goede RR  nefroloog leeftijd < 65 + eGFR  nefroloog leeftijd > 65 + RR / DM II en achteruitgang eGFR of alb  nefroloog leeftijd > 65 + eGFR  nefroloog ALTIJD: Leeftijd < 65 + eGFR < 45  nefroloog Leeftijd > 65 + eGFR < 30  nefroloog Macroalbuminurie  nefroloog Onderliggende nierziekte  nefroloog

Doel: “logisch en begrijpelijk dat het zo werkt”

functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt 1 miljoen per nier urine EIND: verzamelbuizen BEGIN: glomerulus

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

glomerulus, capillair BLOED endotheel epitheel glomerulaire basaal membraan “GBM” water en opgeloste deeltjes zoals zouten en afvalstoffen

normale glomerulus microscopie

 filtraat maken: water, zouten, afvalstoffen, alle in water opgeloste deeltjes  cellen en eiwitten tegenhouden (GBM)  125 ml/min = 180 l /dag !!  hormonaal actief: juxtaglomerulaire cellen maken renine afhankelijk van het zoutgehalte in de nabij gelegen tubulus

water Na +, Cl -, K +, HCO 3 -, glucose, Mg, Ca, P aminozuren uraat ureum kreatinine in gelijke concentraties als in het bloed !!! afvalstoffen

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

terug resorbtie in de proximale tubulus is een passief proces er zijn geen medicamenten die de resorbtie selectief kunnen blokkeren ureum en kreat 70% H 2 O 70% NaCl 100% glucose & aminozuren, uraat

minimaal 70% water resorbtie minimaal 70% resorbtie van Na +, Cl -, K + bijna 100% resorbtie van HCO 3 -, glucose, aminozuren, uraat verder resorbtie van Mg, Ca, P, uraat GEEN RESORBTIE VAN : ureum en kreatinine nuttig afval

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

veel Na, Cl en wat K resorbtie Na + Cl - ureum kreatinine K+K+ Na + Cl - K+K+ lisdiureticum K+K+ Na + Cl - Ca lis van Henle K+K+ Mg K+K+

nog eens 15-25% Na + Cl - resorbtie wat resorbtie van K + (lage conc in tubulus lumen) extra water resorbtie (passief met natrium mee) calcium magnesium resorbtie wederom GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine lis van Henle

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

Na + thiazide diuretica  soms hyponatriemie ureum kreatinine distale tubulus Cl - H2OH2O H2OH2O soms … aquaporine

nog enige Na + en Cl resorbtie soms (ongebegrepen) H 2 O resorbtie, lijdend tot hyponatriemie distale tubulus

Na + K+K+ K+K+ Aldosteron Ca P P PTH ureum kreatinine verzamelsysteem amiloride-triamtereen mineralo corticoid receptor PTH receptor Aldactone

ureum kreatinine verzamelsysteem H2OH2O H2OH2O aquaporine ADH Na + K+K+ Ca Cl -

concentreert de urine tot het uiteindelijke volume wand alleen doorlaatbaar voor water doorlaatbaarheid gestimuleerd door ADH ADH komt uit hypofyse als reactie op relatief teveel osmolen (opgeloste deeltjes) in het bloed (bijv extra Na + ) verzamelsysteem PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

afferent efferent 600 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H 2 O glucose = 80 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg glomerulus

B :SIMPELE NEFROLOGIE

welke tools en de waarde er van: klaring urine onderzoek beeldvorming

StadiumomschrijvingeGFR (ml/min/1,73 m2) 1nierschade, normale nierfunctie>90 2milde nierfunctiestoornis matige nierfunctiestoornis ernstige nierfunctiestoornis (pre)terminaal nierfalen<15 Chronisch: ≥ 3 maanden Indeling stadia chronische nierinsufficientie klaring

Stadium en GFR > symptomen bij verminderde klaring klaring GEEN BEGINNENDE ANEMIE CA/P STOORNISSEN VIEZE SMAAK, JEUK, EETLUST

take home message

klaring = GFR eGFR = estimated GFR ≈ kreatinine klaring blijft een schatting eGFR (MDRD-formule) : leeftijd, geslacht, plasma kreat Kreatinine klaring = Uconc x Volume / Pconc = (U x V) / P meest zuivere meting van de werkelijke nierfunctie klaring

1. betrouwbaarder bij verminderde GFR, 2. geen overschatting bij obesitas, 3. beste benadering nierfunctie zonder 24-uurs urine 4. forse onderschatting bij vitale (en dus ook gespierde) ouderen en anderen met bovenmatig spiervolume Normale eGFR > 90 ml/min/1,73m 2 Meest betrouwbaar bij waarden < 60 Veel labs geven als “normaal” > 60, maar ……… een eGFR van 70 bij een plasma kreat van 125 umol/l is echter voor een 40 jarige NIET normaal! Wat te doen?? klaring

urine stick (eventueel + sediment): waar zoek je naar ? urine onderzoek eiwit cellen : ery / leuco ev nitriet urine portie chemie: waar zoek je naar ? alb en kreat en alb/kreat ratio geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!!

urine onderzoek albuminurie en alb/kreat ratio bekende grenswaarden microalbuminurie en macroalbuminurie (NHG) < 200 mg/l, 300 mg/dg albuminurie= micro alles daarboven = macro urine-stick eiwit grenswaarden ≈ micro  macro

urine onderzoek proteinurie ≠ albuminurie als totale proteïnurie < 0,3 gr/dg  meest albumine als totale proteïnurie >>> 0,3 tot grammen /dg  albuminurie = dan slechts een deel van totale eiwitverlies dus bepaling albuminurie onderschat totale proteïnurie uitzondering: minimal change nefropathie

Dus ………………… hoog of toegenomen kreat, én urine onderzoek prerenale of post renale nierinsufficiëntie geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!! diagnose is dan

periodieke monitoring nierfunctie: screening & gericht onderzoek 1. DM type II & I 2. hypertensie 3. Ouderen veelal ook RR en medicatie monitoring in kader van CVRM

periodieke monitoring nierfunctie: nuttige interventies 1. DM type II & I : RAA-blokkade  renoprotectie 2. hypertensie : o.a. RAA-blokkade 3. echt ouderen : helemaal geen nut/noodzaak van RAA-blokkade  renoprotectie op termijn niet aangetoond

mechanisme Na + houdt water vast  toename circulerend volume  verhoogde perfusie en filtratiedruk glomerulus toename proteïnurie moeilijk instelbare hypertensie ZOUTBEPERKING periodieke monitoring nierfunctie: nuttige interventies

periodieke monitoring nierfunctie: nuttige interventies WAT IS ZOUTBEPERKING 100 mmol Na + ≈ 6 gram keukenzout gemiddeld zoutgebruik ≈ 10 – 18 gram per dag !! monitoring middels natrium uitscheiding in 24-uurs urine (natrium IN /voedsel = natrium UIT /urine in steady state)

periodieke monitoring nierfunctie: Stick / sediment 1 x : waarom ? microscopische hematurie (bij mannen) is een afwijking zeker in combinatie met hypertensie helemaal in combinatie met proteinurie  indicator voor primaire nierziekte

periodieke monitoring nierfunctie: 1. Screening DM type II & I klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie door diabetische nefropathie  andere nierziekte !!

periodieke monitoring nierfunctie: 2. Hypertensie klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  stick1 x (hematurie?, indicator primaire nierziekte !)  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !!

periodieke monitoring nierfunctie: 2. Hypertensie behandeling veelal met RAA remmers of blokkers langdurige hypertensie  arteriosclerose, ook in nier RAA activatie  perfusie / klaring is RAA afhankelijk  RAA remmers of blokkers  perfusie ↓ in 1 of beide nieren check kreatinine 2 weken na start met ACE-remmer, AT II antagnonist of RAA blokker eGFR maximaal 20% dalen !!

periodieke monitoring nierfunctie: 3. Ouderen > 65 - jaar de “aging kidney” is waarschijnlijk vasculair bepaalde achteruitgang zonder verdere glomerulaire aandoeningen geen - nihil proteïnurie zeer langzaam progressief, klaring ml/min fysiologisch ? meestal geen enkele klacht tot hele lage klaring (<25 ml/min) geen metabole verstoringen, hoogstens renale anemie

periodieke monitoring nierfunctie: 3. Ouderen >>> 65 - jaar nut en noodzaak van RAA-blokkade zeker niet aangetoond ouderen gaan steeds minder eten, ook minder zout indicatie voor diuretica neemt duidelijk af ouderen met progressief nierfalen zijn vaak overbehandeld met diuretica plus ACE-remmers/ATII-antagonsiten: pre-renaal

periodieke monitoring nierfunctie: 3. Ouderen >> 65 - jaar Indicatie voor screening: veiligheid van renaal geklaarde medicatie voor start van vasoactieve medicatie:, ACE-remmers, ATII anta begrip van anemie bij ouderen, renale anemie = normocytair

periodieke monitoring nierfunctie: 3. Ouderen > 65 - jaar Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !!

periodieke monitoring nierfunctie: 3. Ouderen > 65 - jaar Bij ontstaan van erythrocyturie terwijl tevoren afwezig: denk aan urologische tumoren of stenen: echo nieren. Een oudere ontwikkelt slechts zelden een primaire nierziekte!! UITZONDERING: minimal change nefropathie membraneuze glomerulopathie secundair aan kanker M-proteine gerelateerd

C: ACUTE NEFROLOGIE

snelle screening nierfunctie en performance: 1. acute glomerulonefritis 2. acute glomerulopathie 3. acute prerenale nierinsufficientie 4. acute postrenale nierinsufficientie: alle vormen

snelle screening nierfunctie en performance : 1. acute glomerulonefritis : INFLAMMATIE symptomen van systeemziekte SLE of vasculitis ? post streptococcaal ? ziek, algehele malaise hypertensie oedemen sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SPOED verwijzing naar nefroloog

1. acute glomerulonefritis: sediment leuco cylinderery cylinderkorrel cylinder stick: ery ++ leuco ++ eiwit ++ nitriet --

1. acute glomerulonefritis: PA normaal glomerulonefritis

snelle screening nierfunctie en performance : 2. acute glomerulopathie : GEEN ACUTE INFLAMMATIE geen algemene symptomen niet ziek, geen algehele malaise recente bovenste luchtweg infectie ? hypertensie snel ontstane oedemen tgv nefrotisch syndroom sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SNELLE verwijzing naar nefroloog

2. acute glomerulopathie: sediment hyaline cylinder stick: ery +/- leuco -- eiwit ++ nitriet --

snelle screening nierfunctie en performance : 3. acute prerenale nierinsufficiëntie recente ∆ medicatie: ACE-remmers, ATII-antagonisten, NSAID’s recente ∆ hydratietoestand ernstige infectie met te lage of lagere RR sediment / stick  volledig negatief !!! nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring K + ureum opvallend meer gestegen dan kreat

snelle screening nierfunctie en performance : 4. acute postrenale nierinsufficiëntie onderbuik pijn, volle blaas, “ benauwd” steen-verhaal, rode urine tevoren neurologische uitval cauda nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring sediment ? ureum opvallend meer gestegen dan kreat SEH: uroloog / nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie geen glomerulopahtie of glomerulonefritis sediment schoon nihil eiwit gr/dg>3.5 gr/dg vaatlijden, dehydratie alleen eiwitlek DM, hypertensie, focale sclerose nefrotisch membraneuze glomerulopathie, minimal change, DM

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment cellen leuco & bact infectie ery proteinurie gr/dg>3.5 gr/dg leuco / ery Acute GN,SLE, vasculitis, post-streptococcale GN IgA nefropathie, interstitiele nefritis Cave:stenen, tumor MCGN, MPGN, interstitiele nefritis celcylinders

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: beslisboom in onderzoek renale problemen verminderde nierfunctie sediment met cellen ZONDER infectie / stenen significante proteinurie NEFROLOOG verminderde nierfunctie sediment zonder cellen

“take home “: 1. urine-stick levert schat aan waarde op 2.zoutbeperking is essentieel bij DM, nierziekten, hypertensie 3.controleer na starten ACE/ATII/RAA-blokker nierfunctie 4.denk bij ouderen aan comedicatie: ACE-remmer, NSAID’s 5.24-uurs urine is superieur aan eGFR(MDRD-formule) 6.er horen nooit cellen in het sediment: infectie, -itis, -pathie, 7.celcylinders  altijd ernstig glomerulair beeld  verwijzen 8.snelle toename (bekende milde) proteïnurie  nefroloog 9.eGFR < 60 ml/min  analyse door nefroloog (internist) 10.eGFR < 30 ml/min  altijd naar een nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 1 Vrouw, 22 jaar, altijd gezond Sinds 3 weken dikke benen, ringen passen niet meer WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 2 Vrouw, 69 jaar, 10 jaar type II DM, hypertensie, arthrose Ruim 1 week waterdunne diarree en braken, MDRD 33 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

afferent efferent 600 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg glomerulus

afferent efferent 300 ml/min 125 ml/min 180 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1 liter/ dg, perfecte klaring glomerulus angiotensine

afferent efferent 300 ml/min 33 ml/min 45 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = MINDER effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, verminderde klaring glomerulus ACE-remmer, ATII antgonist RAA-blokkers

afferent efferent 300 ml/min 15 ml/min 22 l/dg = filtratie door positieve filtratiedruk = MINDER effectieve klaring, afval ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie prox tubulus lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, sterk verminderde klaring glomerulus ACE-remmer, ATII antgonist NSAID’s

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 3 Man, 72 jaar, status na CVA, hypertensie behandeling eGFR klaring 55 ml/min bij jaarlijkse checkup, enkele ery’s! WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 4 Man, 40 jaar, zeker 5 jaar hypertensie eGFR klaring 56 ml/min, matige proteïnurie, ery’s in sediment WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 5 Man, 82 jaar, hypertensie, status na AAA, geen klachten Bij checkup eGFR klaring 31 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 6 vrouw, 31 jaar, haaruitval en 2 mnd algehele malaise, wat dikke voeten ‘s avonds WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 7 vrouw, 52 jaar, 6 jaar type II DM, vorig jaar 1/2 gr proteïnurie, eGFR klaring 66 ml/min Nu eGFR klaring 45 ml/min en 3 gram proteïnurie WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1 e lijn: CASUS 8 man, 75 jaar, echt vitaal voor z’n leeftijd, komt een keertje langs en heeft bij routine onderzoek een eGFR 42 ml/min. HOE SCHAT JE DE NIERFUNCTIE IN ? WAT DOE JE ?