MFO Nieuw Gent NSAID’s bij patiënten met antitrombotica Maagbeschermende medicatie Ellen Van Leeuwen

Programma Welkom Nieuw Lid Lok Evaluatie inhalatiemedicatie Regenboog: Psycholoog aan huis voor 55 plussers: mail contactgegevens bij verslag Onderwerp Lok: interacties systemische nsaids en antitrombotica Casussen Stappenplan Ugent Aanvullingen BCFI, NHG, Domus Medica Algemene conclusies Lok december: datum, samenwerking arbeidsgeneeskunde-reïntegratie langdurig zieken Varia

Relevant? HARM eindrapport (Nl, 2008): 5,6% acute ziekenhuisopnames zijn gerelateerd met potentieel geneesmiddelengebonden problemen 46% is vermijdbaar Geen indicatie meer Niet-voorschrijven van bij bestaande medicatie Geneesmiddeleninteractie Harm Eindrapport 2006

Redenen van opname voor vermijdbare geneesmiddel gerelateerde opnames

Belangrijkste geneesmiddelen groepen waaraan potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames werden toegeschreven:

Risicofactoren die leiden tot verhoogd risico op mGGP >65jaar Therapieontrouw verminderde cognitie verminderde nierfunctie het niet zelfstandig wonen multimorbiditeit polyfarmacie

Casussen Arts en apotheker

Casus 1: Interactie Asaflow en Ibuprofen Kan de interactie vermeden worden? Indicatie voor antitromboticum? In primaire preventie (zonder gekend vasculair lijden) Kan dit gestopt worden? NNT primaire preventie CV event: 1667 NNH ernstige bloedingen 3333 BCFI acetylsalicylzuur heeft geen plaats in de primaire cardiovasculaire preventie (folia sept 2012) Diabetes patiënten plaats niet voldoende onderbouwd => consensus indien geen andere RF geen systematische behandeling met aspirine Soms toch nodig in primaire preventie (bvb hoog CVR >10%) Bespreek stoppen van aspirine Indicatie voor NSAID? Ja, derde stap Maagbescherming: neen; geen risicofactoren

Antitromboticum Anti-aggregantia: acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamol, ticagrelor Anticoagulantia: vit K antagonisten, NOAC’s Ongewenste effecten Risico van bloeding met alle antitrombotische middelen Lokaal etsend effect op de maagmucosa, zelfs bij lage dosis, met soms ernstige maagbloeding Verhoogd risico bij Gelijktijdig gebruik van NSAID en antithrombotica meerdere antitrombotische middelen associëren met andere middelen: SSRI's

Casus 2: Asaflow en Brufen Kan de interactie vermeden worden? Indicatie aspirine: secundaire preventie Indicatie NSAID: JICHT: 2 alternatieven Colchicine, laaggedosseerd. 1mg nadien 0,5mg om de 2-3u tot pijn verdwenen is. Stop bij maagklachten (toxiciteit) of geen effect na 2-3dagen Oraal corticosteroïden Systemische corticosteroïden: Ook verhoogd risico op GI bloedingen Bestaand ulcus pepticum verergeren of de genezing ervan vertragen Corticosteroïden alléén geven geen verhoogde kans op peptische aandoeningen Stappenplan: Aspirine in secundaire preventie: NSAID of oraal corticosteroïd, in combinatie met PPI als gastroprotectie

Jicht (NHG 2013): 2 gelijkwaardige behandelingen Kies voor corticosteroïden als NSAID’s ongewenst zijn vanwege hun bijwerkingen. Geef 1 dd mg prednisolon gedurende vijf dagen en verleng dit tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel. Stap over op colchicine als NSAID’s of corticosteroïden na drie tot vijf dagen geen verbetering opleveren. NHG jicht 2013

Casus 3: Xarelto en Feldene Interactie vermijdbaar? Indicatie bij Xarelto => VKF => niet stoppen Indicatie NSAID: Jicht Colchicine: renale klaring: 33 ml/min => geen optie Corticosteroïde: ook verhoogd risico op GI bloedingen Kies een geschikt NSAID of oraal corticosteroïde met PPI als gastroprotectie Diureticum als mede oorzaak voor jicht => te vervangen

Indien de interactie niet te vermijden is Welk NSAID? CV risico  GI risico 1.CV risico en antitrombotica: steeds hoog CVR… 2.GI risico: in te schatten door de arts Risicofactoren voor GI complicaties bij gebruik van NSAID GI bloeding of perforatie in VG Peptisch ulcus in VG Leeftijd >60 jaar Hoge dosis NSAID of combinatie van meerdere NSAID Gelijktijdig gebruik SSRI, antitrombotica en systemische corticosteroïden

Keuze van NSAID Risico op CV ongewenste effecten (AMI en CVA) Hoogst voor diclofenac, aceclofenac (dosisafhankelijk) Laagst voor naproxen Ibuprofen gegevens niet eenduidig: opletten bij hoge dosissen Risico op GI ongewenste effecten Hoogst bij naproxen Laagst bij diclofenac Hoger bij piroxicam Lager bij COX 2 selectieve NSAID

COX 2 selectieve NSAID Hoger risico op CV complicaties Minder GI complicaties dan de klassieke NSAID (zonder aangetoonde voordelen tov klassieke NSAID met PPI) Gelijke mate aspecifieke maagklachten (20-30% tov 30%) Oxicams: Sterke werking Meer ongewenste effecten Sterk inflammatoir effect Lange halfwaardetijd. Let op bij ouderen, beter de NSAID's met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) kiezen.

Keuze NSAID Bij hoog CV risico + laag/matig GI risico bvb NSAID bij patiënten met myocardinfarct en CVA Naproxen CI: Diclofenac Bij hoog CV risico + hoog GI risico bvb Hartfalen met NSAID bij VG van peptisch ulcus NSAID vermijden Diclofenac (met PPI) Ibuprofen (met PPI) Vermoeden verminderen cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur door sommige NSAID’s. Bij gezamenlijk gebruik zou het cardioprotectief effect van acetylsalicylzuur kunnen behouden blijven door het NSAID enkele uren na het acetylsalicylzuurpreparaat toe te dienen.

Stappenplan: Opstart naproxen met maagbescherming Aantal opties maagbescherming een klassiek NSAID in associatie met een PPI misoprostol H2-antagonist (dubbele dosis) Cox 2 selectieve NSAID’s

Preventie van gastro-intestinale complicaties bij NSAID gebruik PPI: risico op GI bloedingen door NSAID gebruik reduceren Misoprostol, H2-antagonisten in dubbele dosis (bv. ranitidine 600 mg p.d. in 2 giften) en PPI’s : verminderen het risico van endoscopische maag- en duodenumulcera. Misoprostol (0,8 mg per dag) en PPI’s: beperkte evidentie van een beschermend effect ten opzichte van ulcuscomplicaties H 2-antagonisten in standaarddosis verminderen het risico van endoscopische duodenumulcera, maar niet van endoscopische maagulcera. COX 2 selectieve: even effectief op ulcuscomplicaties als niet selectieve NSAID met PPI Geen eerste keuze maar Misoprostol: bijwerking diarree + meerdere innames + kostprijs H2 dubbele dosis: meerdere dosissen COX 2 selectieve NSAID: CVR! Risico blijft!

Stappenplan bij keuze NSAID Houd de dosis zo laag mogelijk en de behandelduur zo kort mogelijk Start PPI op. Kies voor een goedkoop: Omeprazole 20mg Pantoprazole 20mg aanwijzing dat omeprazol de werking van clopidogrel negatief kan beïnvloeden, terwijl pantoprazol dat minder doet Omeprazole versterkt werking coumarines => pantoprazole 20-40mg Stop het PPI bij stoppen van NSAID PPI gebruik> 3m=> afbouwschema om rebound te beperken Bvb stop over een periode van 3weken: 10d aan halve dosissen daarna 10d halve dosis om de andere dag

Ook andere NSAID interacties naast antitrombotica: Verhoogd risico van GI letsels bij NSAID met geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn bij een peptisch ulcus in de voorgeschiedenis (zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, systemisch werkende glucocorticoïden, SSRI’s en spironolacton) lithium (verhoging lithiumspiegels met risico op toxiciteit) ciclosporine en tacrolimus (verhoogde nefrotoxiciteit ciclosporine en tacrolimus) methotrexaat (toename methotrexaat toxiciteit)

Interacties en bijzondere voorzorgen Verslechtering van de nierfunctie (met verdere verhoging van het risico van acute nierinsufficiëntie) bij associëren met diuretica, ACEI, sartanen of renine-inhibitoren, vooral bij stenose van de nierarteriën of volumedepletie Nierfunctie opvolgen

Algemeen: Maagbescherming met een PPI bij een niet-selectief NSAID is geïndiceerd bij: leeftijd van 70 jaar of hoger een ulcus of maagcomplicaties in VG ongeacht de leeftijd bij 2 of meer van de volgende factoren (het risico op complicaties stijgt als er meerdere factoren aanwezig zijn): leeftijd tussen 60 en 70 jaar ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes hoge dosering van een niet-selectief NSAID gebruik van comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties: Cumarinederivaat P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor) acetylsalicylzuurderivaat (als trombocytenaggregatieremmer) Systemisch werkend glucocorticoïd SSRI Venlafaxine Duloxetine Trazodon Spironolacton. NHG maagklachten (2013)

Casus 4 Indicatie antitrombotica: ok! Indicatie NSAID: Artrose NSAID te vermijden? Stap 1 paracetamol, indien nodig Stap 2: paracetamol volgens een vast schema mg om de 4-6u Max 4g/d bij gebruik korter dan 1m en maligne aandoeningen Max 3g/d bij chronisch gebruik (ipv 4mg/d) Risicofactoren voor leverschade: 2g/d Paracetamol in adequate dosering met VAST schema=> minder bijwerkingen Stap 3:bij hand of knieartrose: dermaal NSAID toevoegen Bvb diclofenac of ibuprofen gel/spray/pleister Let op piroxicam en ketoprofen: foto allergie risico Tot 3-4x/d pijnlijk plaats inwrijven

Maagklachten bij NSAID gebruik Mogelijke oorzaken: roken, alcohol, voeding, comedicatie belastend voor de maag Advies inname: tijdens de maaltijd met veel vocht => minder irritatie maagwand 30% aspecifieke maagklachten Geen voorspellende waarde voor ernstige bijwerkingen (ulcus) Alternatieven Stoppen, overschakelen nr paracetamol, diclofenac, ibuprofen lokaal Diclofenac dosering verlagen naar 3x 25mg PPI gedurende 2weken, na 2weken volledige stop en klachten afwachten Cox 2 selectieve NSAID gn optie wegens CV contra-indicaties Parenterale toediening van NSAID’s heeft slechts een beperkte plaats (bv. bij postoperatieve pijnbestrijding en bij nierkoliek), en met deze toedieningsweg worden de ernstige gastro- intestinale ongewenste effecten niet vermeden

Casus 5 Interactie te vermijden Xarelto bij VKF=> niet stoppen NSAID te vermijden? Indicatie Artrose Stap 1 paracetamol Stap 2 paracetamol vast schema Stap 3 paracetamol met opiaat Paracetamol en tramadol R paracetamol 1g 3x/d gedurende 2weken R tramadol 50mg tabl 3x/d gedurende 2weken

Na 5d zie je hem terug op raadpleging wegens misselijkheid bij inname tramadol R/ Tramadol suppo 100mg 2/d gedurende 2weken

Artrose 1.Paracetamol: breed veiligheidsprofiel 2.Dermale NSAID: kunnen goede pijnreductie geven. Diclofenacgel equivalent aan orale NSAID op knie en handartrose (therapeutische spiegels in spieren, gewrichtsvloeistof en fascia) Veel lager risico op (gastro-intestinale) bijwerkingen (max te bereiken plasmaconcentratie 15%) 3.Oraal NSAID 1.Rectale toediening: absorptie is onvoorspelbaar + GI letsels kunnen ook parenteraal en rectaal optreden Cohrane 2012, NICE Guideline Osteoarthritis 2014

4. Combinatie paracetamol met opiaat Paracetamol en codeïne in combinatie 3x/d 1 a 2 comp Bijwerkingen obstipatie en sedatie! Cave autorijden

5. Paracetamol en tramadol Zowel afzonderlijk als gecombineerd Afzonderlijk: paracetamol volgens vast schema Tramadol druppels/tabletten: indien nodig of indien vast schema Start tramadol 1-4x/d 50mg, te verhogen tot 400mg/d max om de 3-5d Ouderen: lagere dosering 10-25mg (druppels) en verhoog langzaamaan mg/d Goede pijnstilling: omzetten naar prep vertr vrijstelling in doseringen 2dd mg of 1 dd 400mg Bij nier en leverfunctiestoornissen (creatinineklaring <30ml): interval naar 12uur en max mg /d Suppo bij misselijkheid of slikproblemen

Casus 6 Indicatie marevan: ok, na kunstklep NSAID vermijden? Indicatie acute muskuloskeletale klachten 3 farmacologische alternatieven (geen voorkeur qua keuzevolgorde) Paracetamol: mg om de 4-6u, max 4g/d Topisch NSAID Tot 3-4x/d pijnlijke plaats inwrijven Cochrane: topische nsaid geven pijnverlichting bij acute spier en gewrichtspijn, vergelijkbaar orale NSAID Gelformules van diclofenac, ibuprofen, ketprofen en patches diclofenac geven beste resultaten. Geen ernstige bijwerkingen, minder systemische bijwerkingen Cochrane 2015: vergelijkbare doeltreffendheid orale NSAID Zo nodig corticosteroïde infiltratie

Casus 7 Interactie vermijden: Indicatie Marevan ok Indicatie fascitis plantaris Behandelingsmogelijkheden Paracetamol 1g 4x/d Orale NSAID (Cochrane bescheiden gunstig effect) Lokaal corticosteroïde (verlichting op korte termijn, op lange termijn geen additioneel effect) NSAID vermijdbaar? Kinesitherapie: losmaken, stretchen, oefeningen Podoloog: zooltherapie en schoenadvies Relatieve rust

Casus 8 Interactie vermijden Asaflow: secundaire preventie na TIA NSAID vervangen door oraal corticosteroïde=> geeft ook verhoogd risico op GI bloedingen Aspirine in secundaire preventie: NSAID in combinatie met PPI als gastroprotectie Welk NSAID? CV risico hoog GI hoog Zo kort mogelijk en zo laag mogelijke dosis Piroxicam: hoger risico van GI ongewenste effecten en ulcuscomplicaties zoals bloeding en perforatie Naproxen mg 2x/d met omeprazole 20mg

Deel 2 Interactie te vermijden? Indicatie Asaflow: secundaire preventie Indicatie Piroxicam: nflammatoire pijn => tijdelijk NSAID met PPI/methotrexaat te herzien? Mechanische pijn: paracetamol (zo nodig of vast schema)

Casus 9 Interactie vermijdbaar? Indicatie antitrombotica: ok Indicatie NSAID bij Bechterew: Axiale symptomen: symptomen aan rug en heupen NSAID of biologicals Vervanging NSAID niet mogelijk indien niet patiënt niet in aanmerking komt voor biologicals Distale gewrichten: sulfasalazine Keuze NSAID afhankelijk comorbiditeit en comedicatie Piroxicam: sterke werking, meer bijwerkingen  Naproxen +PPI

Algemene conclusies Beslisboom Interactie te vermijden Indicatie antitromboticum en NSAID Alternatief voor NSAID Keuze NSAID Maagpreventie bij NSAID Afspraken HA Apotheek NSAID gebruikers zonder PPI bij de apotheek overleggen met de HA of Interactie te vermijden Keuze NSAID PPI We aarzelen niet elkaar te bellen bij vragen/problemen

Gegevens RIZIV Farmanet: Riziv: geneesmiddelen-apotheken-farmanet.aspx#.V84KIPmLSHs geneesmiddelen-apotheken-farmanet.aspx#.V84KIPmLSHs Individueel of per lok

Activiteitenverslag RIZIV 2011 Percentage voorschriften NSAID’s bij patiënten onder anticoagulantia P 50: 17,1% % patiënten met een voorschrift NSAID’s ( uitgezonderd 28 dagen bij patiënten >65 jaar P 50: 24,1%

Aanvulling na MFO Aanvullingen: lokale NSAID crème bij spier en gewrichtsklachten. Genieriek: Ibuprofen 5% bvb Kela 50g (prijs 7 EUR). Magistraal: Diclofenac gel (1% of 2% Na diclofenac): hiervoor is geen standaard magistrale formule beschikbaar, daarnaast heeft de molecule ook karakteristieke eigenschappen die de verwerking in een gel bemoeilijken. Iedere apotheek heeft dan ook haar eigen (vertrouwelijke) formule al dan niet met toevoeging van stoffen die de huidpenetratie bevorderen. Naast de verschillen in formules zijn er uiteraard ook nog verschillen in kostenstructuur bij de verschillende apotheken, wat prijsvergelijking al helemaal onmogelijk maakt. Je kan er wel vanuit gaan dat deze diclofenacgel huisbereidingen in de verschillende apotheken de beoogde werkzaamheid hebben en ruim onder de prijs van specialiteiten als Voltaren of Diclotopic zitten. Tramadol en misselijkheid: Ongewenst effect dat meestal na een aantal dagen overgaat. Optie: overschakelen naar vertraagde vorm. We aarzelen niet elkaar te contacteren bij vragen rond voorschrijven.

Lok varia Extra informatie op te zoeken voor verslag MFO: medicatiebeoordeling Lok december: re-integratie langdurig zieken Onderwerpen volgend jaar