C Mertens Nevenwerkingen van antipsychotische behandeling Dr Cl. MERTENS

C Mertens  Acetylcholine  Tardieve Dyskinesie  Gewichtstoename Antipsychotica en…

C Mertens Anticholinerge effecten komen voor bij % van de behandelde patiënten Speciaal storend bij oudere patiënten vooral mannen met goedaardige prostaathypertrofie. Kan de deelname aan psychosociale rehabilitatieprogramma's en de herintegratie in de maatschappij bemoeilijken. APA 1997 ACETYLCHOLINE Acetylcholine

C Mertens 1.Xerostomie ( tot 60% van antipsychotisch behandelde patiënten) 2.Urinaire retentie 3.Constipatie 4.Seksuele stoornissen 5.Visusstoornissen * tot 30 % der patiënten bij aanvang van anticholinergica * inductie of verergering van glaucoom Perifere Anticholinerge Effecten Acetylcholine

C Mertens 1.Cognitieve stoornissen (geheugen) 2.Delirium 3.Slaapstoornissen (daling duur REM-slaap) 4.Hyperthermie (  NMS) Centrale anticholinerge effecten Acetylcholine

C Mertens Klassieke Neuroleptica Anticholinerge nevenwerkingsprofiel in functie van de klinische werkzaamheid (naar Goff & Shader, 1996) Neuroleptica in dalende volgorde van incisiviteitAnticholinerge nevenwerkingen Haloperidol+ Flufenazine++ Thiothixeen++ Trifluoperazine++ Perfenazine++ Molindone+ Loxapine+++ Chloorpromazine++++ Thioridazine+++++ Acetylcholine

C Mertens Nieuwe antipsychotica Anticholinerge nevenwerkingsprofiel (naar Maixner, 1999) Anticholinerge nevenwerkingen Klassieke neuroleptica+/- à +++ Clozapine+++ Olanzapine+ Quetiapine+/- Risperidone+/- Acetylcholine

C Mertens 1.Tricyclische antidepressiva en antiparkinson medicatie 2.Ouderen 3.Persoonlijke antecedenten glaucoom, blaasstoornissen, gastro-intestinale stoornissen, cardiale problemen, cognitieve veranderingen 4.Alzheimer Risicofactoren Acetylcholine

C Mertens Belangrijkste interacties 1.Voorschriftvrije medicaties met anticholinerge eigenschappen 2.Antihistaminica 3.Anti-aritmica 4.Amantadine 5.IMAO 6.Tricyclische antidepressiva 7.Antipsychotica 8.Alcohol en andere centraal deprimerende stoffen 9.Antiacida, antidiarreïca Acetylcholine

C Mertens Plasmahalfleven van anticholinergica Generische naamMerknaamHalfleven OrfenadrineNORFLEX®15 ½ uren ProcyclidineKEMADRIN®12 uren TrihexyfenidylARTANE®13 uren DexetimideTREMBLEX®+/- 15 à 30 uren BiperideneAKINETON®18 à 24 uren Acetylcholine

C Mertens Overdosis anticholinergica  Symptomatologie Hyperstimulatie CZS, verwardheid, agitatie, hyperthermie, desoriëntatie, delirium en hallucinaties. Convulsies, soms fataal Depressie CZS, somnolentie, sedatie of coma Circulatoire collaps, hartstilstand, respiratoire depressie of stilstand Acetylcholine

C Mertens  Behandeling Gelijkaardig aan die van atropine overdosis Vooral voortgezette absorptie verhinderen Drie mogelijke mechanismen : ­ Maagspoeling ( beste aanpak indien bewuste patiënt) ­ Braakinductie ­ Actieve kool Acetylcholine

C Mertens Voorzorgen 1.Voorzichtigheid bij tachycardie of andere aritmieën. 2.Voorzichtigheid bij oudere mannen met prostaathypertrofie. 3.Risico om beginnende EPS te maskeren. 4.Voorzichtigheid bij warm weer en oudere patiënten. 5.Tegenaangewezen bij chronisch glaucoom. 6.Daling van zowel intestinale motiliteit als van speeksel- en maagsecretie. 7.Daling van respiratoire secretie en risico van bronchodilatatie. Acetylcholine

C Mertens Patiënt-educatie ºIedere verandering in zijn intestinale en vesicale werking te rapporteren. ºZijn behandeling niet abrupt te stoppen. ºGeen voertuigen te besturen of gevaarlijke activiteiten te realiseren indien slaperigheid bestaat. ºIedere oogpijn onmiddellijk te melden. ºZware lichamelijke arbeid te vermijden bij warm weer. ºVoorschriftvrije medicatie met anticholinerge werking te vermijden ( antipyretica, antigriepmedicatie). Vraag de patiënt om … Acetylcholine

C Mertens Profylactisch correctorgebruik Pro –Acute dystonie –Hypersensitiviteit –Ontwenningsverschijnselen gedurende omschakeling Contra –Niet nodig (lage incidentie ernstige EPS) –Nieuwe nevenwerkingen –Maskeren ontwikkeling TD, mogelijk verergeren TD –Twijfelachtige therapeutische waarde –Verminderde werkzaamheid antipsychotica –Dosisreductie of omschakeling naar nieuw AP zelfde resultaat Acetylcholine

C Mertens Guidelines omtrent het profylactisch gebruik van anticholinergica 1.Het profylactisch gebruik van anticholinergica bij patiënten onder behandeling met neuroleptica wordt niet aanbevolen en kan enkel gerechtvaardigd worden bij de aanvang van de behandeling. Het moet absoluut periodiek herevalueerd worden. 2.Deze medicatie mag enkel gebruikt worden in geval van ontwikkelend Parkinsonisme en wanneer andere maatregelen, zoals de dosisdaling van het neurolepticum, of de substitutie ervan, niet heilzaam zijn gebleken. WHO 1990 Acetylcholine

C Mertens Tardieve Dyskinesie Beschreven in 1957 door Schonecker, is de echte terminologie vastgelegd in 1964 door Faurbye. Het bestaan blijft echter controversieel : zo bvb Turek: oDyskinesieën treden frequent spontaan op bij chronische psychiatrische patiënten, vooral ouderen. oGelijkaardige stoornissen werden beschreven voor de introductie van de neuroleptica ( Kraepelin, Bleuler) * Prevalentie : 15 à 20 % * Incidentie : 4 à 8 % per jaar. Tardieve Dyskinesie

C Mertens ‘Subjective distress’ geassocieerd met TD : negatieve impact op subjectieve levenskwaliteit (Addington, 1998). Gevallen van TD : Medico-legale overwegingen (Latimer, 1995). - zijn cosmetisch ontsierend (Latimer, 1995). - verminderen sociale aanvaardbaarheid (Boumans et al., 1994). - leiden tot psychosociale (persoonlijke & occupationele) problemen. - geven verhoogde morbiditeit & mortaliteit (Youssef & Waddington, 1987; Waddington, 1989). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Prevalentie van TD bij patiënten behandeld met antipsychotica versus spontane dyskinesie bij niet- behandelde patiënten. (Cunningham-Owens, 1999). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Prevalentie van onvrijwillige bewegingen bij patiënten al dan niet behandeld met neuroleptica (naar Kane & Smith, 1982). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Cumulatieve incidentie van TD tengevolge van neurolepticagebruik (Jeste, 2000). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Incidentie van TD bij schizofrenen in hun eerste episode (n=118) (Chakos et al., 1996). Tardieve Dyskinesie

C Mertens  Criteria volgens Schooler & Kane 1.Minstens 3 maanden cumulatieve blootstelling aan antipsychotica (continu of discontinu). 2.Abnormale bewegingen van minstens middelmatige ernst in één of meer delen van het lichaam of van mindere ernst in 2 of meer delen van het lichaam. 3.Afwezigheid van andere potentiële oorzaak. Meestal onvrijwillige, repetitieve hyperkinetische bewegingen in het aangezicht, soms choreoathetotische bewegingen van romp of ledematen, zelfs van het ademhalingssysteem. Klinische tekenen Tardieve Dyskinesie

C Mertens Differentiaaldiagnose 1.Idiopathische syndromen tics, tandproblemen, focale dystonie, manierisme, Gilles de La Tourette. 2.Acute EPS door neuroleptica. 3.Andere uitgelokte dyskinesieën antimalariaca, contraceptiva, antiemetica, stimulantia. 4.Systemische & hereditaire ziekten Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, Henoch-Schonlein. Tardieve Dyskinesie

C Mertens Tardieve Dyskinesie in functie van geslacht en leeftijd (naar Yassa & Jeste, 1992). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Risicofactoren 1.Leeftijd 2.Geslacht 3.Andere psychiatrische stoornissen (Affectief en/of bipolair) 4.Diabetes 5.Psycho-organisch syndroom 6.Cognitieve deficieten 7.Ras (Zwart > Blank & Caucasisch > Aziatisch) 8.Antecedenten van EPS 9.Medicatiegebonden factoren (concomitante medicatie) 10.Middelenmisbruik (alcohol, tabak, cannabis) 11.Ontwenningsverschijnselen van antipsychotica Tardieve Dyskinesie

C Mertens Fysiopathologie 1.Hypothese van hypersensibiliteit van postsynaptische dopaminereceptoren. 2.Neurotoxiciteit : theorie van vrije radicalen. 3.GABA insufficiëntie. 4.Andere neurochemische hypothesen. Tardieve Dyskinesie

C Mertens Risico van persisterende TD (%) tengevolge eerdere blootstelling (naar Glazer et al., 1993). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Jeste et al. J Am Geriatr Society 1999 Cumulatief % optreden TD over 9 maanden behandeling met risperidone of haloperidol (n = 61 ieder). Tardieve Dyskinesie

C Mertens Antipsychoticum Voortzetting heroverwegen (dosis, kracht, type, toedienings wijze) SDA Onnodige medicatie weglaten Concomitante psychopathologie behandelen * Benzodiazepines * Vitamine E Vitale symptomatologie Klassieke dosisverhoging minimum maximum medium SDA extra maximum Specifieke interventies : SDA, overweeg ook clozapine Management van Tardieve Dyskinesie (naar Cunningham-Owens, 1999). Tardieve Dyskinesie

C Mertens 1.De antipsychotische onderhoudsdosis moet de minimaal effectieve dosis zijn, hetgeen individueel varieert. 2.Patienten onder antipsychotica moeten regelmatig neurologisch onderzocht worden. 3.De patiënten en hun familie moeten geïnformeerd zijn over het risico en de eerste tekenen van TD. 4.Langetermijngebruik van antipsychotica bij niet-psychotische patiënten moet geherevalueerd worden. 5.De nieuwe antipsychotica verdienen de voorkeur boven de klassieke neuroleptica om TD te vermijden, en indien deze toch optreedt : Guidelines : Belgian Discussion Board Activation ­ Hou clozapine in laatste optie ­ Vermijd het profylactisch gebruik van anticholinergica Tardieve Dyskinesie

C Mertens Gekend als nevenwerking sinds meer dan 30 jaar, maar op het achterplan gebleven door EPS ; reductie van EPS en cognitieve verbetering maken de patiënten bewuster van hun lichaam. BMI (Body Mass Index) = Gewicht(Kg)/[lengte(M)] 2 21 Kg/M 2 = aanvaardbaar gemiddelde Meer dan 10% gewichtstoename = ernstig te nemen. Gewichtstoename

C Mertens VrouwenMannen % gewichtstoename die als aanwezig of storend gerapporteerd werd (naar Weiden & Mackell, 1999). Gewichtstoename

C Mertens Chloorpromazine Thioridazine Perfenazine +++ Flufenazine +++ Loxapine ++ Haloperidol + (Bernstein, 1988). Gewichtstoename met klassieke NLP Gewichtstoename

C Mertens Gemiddelde gewichtstoename na 10 weken behandeling met nieuwe AP (naar Allison et al., 1999). Gewichtstoename

C Mertens Klinische gegevens 1.De grootste proportie gewichtstoename geschiedt in het begin van de behandeling ( bij sommige patiënten kan ze persisteren over 1 of 2 jaar). 2.Met clozapine geschiedt ze over een langere periode. 3.Geen dosisrespons tenzij voor clozapine. 4.Belang van psychotrope concomittante behandelingen : a)Lithium (gewichtstoename in 34,6 % der gevallen). b)Tricyclische AD (vooral amitriptyline & imipramine). c)SSRI (beperkt gewichtsverlies op korte termijn) Gewichtstoename

C Mertens 5.Verwarrende factoren : nicotine, polydypsie. 6.Predisponerende factoren : a)Vrouwelijk geslacht. b)Neiging tot boulemie gedurende periodes van stress. c)Gewichtsschommelingen tijdens volwassenheid. d)Familiale anamnese van obesitas. 7.Belangrijke problematiek: a)Gezondheidsrisico’s. b)Sociale & psychosociale problemen. c)Financiële consequenties. Gewichtstoename

C Mertens Tien meest storende nevenwerkingen vanuit het gezichtspunt van schizofrene patiënten (naar Angermeyer & Matschinger, 1999). Gewichtstoename

C Mertens Fysiopathologie Multifactoriele etiologie (belang van posologie) Betrokken receptoren in dalende volgorde van belangrijkheid: Histamine H 1 antagonisme Serotonine 5HT 2c antagonisme Perifere dopamine D 2 antagonisme Indirecte anticholinerge effecten Gewichtstoename

C Mertens Therapeutische aanpak 1.Attitudewijziging van patiënten en behandelaars. 2.Beweging en dieetconsult. 3.Specifieke medicatie (Orlistat). 4.Aanpassing van de antipsychotische medicatie. 5.Chirurgie. Gewichtstoename

C Mertens Guidelines : Belgian Discussion Board Activation 1.Bij gelijke werkzaamheid en nevenwerkingsprofiel, is het optimale antipsychoticum dat met de minste gewichtstoename. 2.Indien een patiënt gewichtstoename ontwikkelt gedurende de AP behandeling, moeten er eerst diëet- en bewegingsmaatregelen voorgesteld worden vooraleer een verandring van AP medicatie wordt overwogen. 3.Een AP met een lagere affiniteit voor H 1 receptoren (ttz een hogere Ki voor H 1 receptoren) zal minder gewichtstoename uitlokken. Gewichtstoename

C Mertens Gemiddelde gewichtstoename (kg) in langetermijnstudies met risperidone Mertens7.6 mg7.4 mdn+ 2.1 Möller8.6 mg42 wkn+ 1.8 Chinchilla9 mg52 wkn+ 2.2 RIS-USA-68.5 mg52 wkn+3.2 RIS-USA-98.3 mg52 wkn+3.2 Csernansky4.9 mg52 wkn+ 2.3 Gewichtstoename

C Mertens Beginpunt Follow-up Maat Mean SD Mean SD p Gewicht, lb Risperidone NS Olanzapine <.001 BMI, kg/m 2 Risperidone NS Olanzapine <.001 Gewicht & BMI opvolging met risperidone of olanzapine (naar Ganguli et al., 1999). Gewichtstoename

C Mertens % gewichtswijziging van beginpunt tot maximaal gewicht Gewichtstoename in functie van de medicatie (naar Wirshing et al., 1999). Gewichtstoename

C Mertens Dank voor uw aandacht!