1 Smakelijk gegeten

2 Hart- & vaatziekten wereldwijd WHO World Health Report, 2001 Cardiovasculaire ziekten: ± 30% doodsoorzaak Oncologische aandoeningen Infectie & parasitaire ziekten Andere ziekten Verwondingen Respiratoire ziekten Respiratoire infecties Maternale en perinatale condities

3 Doodsoorzaken in Nederland 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% cardiovasculair maligniteiten pulmonaal overige ziektes rest Cardiovasculaire aandoeningen absolute no. 1 Poos, Nationaal Kompas Volksgezondheid, februari 2003

Bron: CBS Doodsoorzaken in Nederland 49% 26% 25% Hart- en Vaatziekten Kanker Ziekten van de ademhalingsorganen Overige 27% 36% 27% 10% Hartinfarct Beroerte Overige HVZ

5 Niet beïnvloedbaar leeftijd geslacht eerder myocardinfarct familiaire belasting sociaal-economische factoren Wel beïnvloedbaar roken alcohol medicijnen dropgebruik beweging voeding cholesterol bloeddruk diabetes mellitus homocysteïnemie risicofactoren

6 X1,6x4 x3 x6 x16 X4,5 x9 Hypertensie (SBP 195 mmHg) Serum cholesterol (8,5mmol/l) Roken Risico geassocieerd met roken, hypertensie en hypercholesterolemie Naar Poulter et al., 1993

7 Hoe kunt u het vasculair risico bij patiënten inschatten ? A met de natte vinger B met risicotabellen C met calculator D overig Vraag

PREVENTIE - primair: m.b.v. risicotabel geslacht, hypertensie, D.M., leeftijd, roken, fam. anamnese  totaal Chol./HDL ratio - secundair: bij eerder infarct/vaatlijden  totaal Cholesterol

NHG/CBO primaire preventie

10

11

12 Patiënten zonder HVZ /DM 2 = geen behandeling = leefstijladviezen, overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren (familieanamnese óf BMI/middelomtrek óf eindorgaanschade) = leefstijladviezen, overweeg medicamenteuze behandeling = leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling PS: antihypertensiva en/of statines bijwerkingen, interacties, kosten patiënt betrekken bij besluitvorming kosteneffectiviteit, macro-economische overwegingen

13 Waar komt het cholesterol vandaan dat zich in de darm bevindt ? A 100% uit het voedsel (exogeen) g B geheel uit de gal (endogeen) C 1/3 uit voedsel en 2/3 uit de gal D 1/3 uit gal en 2/3 uit het voedsel Vraag

Cholesterol Transport IDL-C = intermediate-density lipoprotein cholesterol Adapted from Champe PC, Harvey RA Lippincott ’ s Illustrated Reviews: Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1994.

15 LDL-cholesterol Sterk geassocieerd met atherosclerose en CHZ 10% toename resulteert in een 20% toename in CHZ risico Het verband tussen LDL-C en het risico op CV-events wordt beïnvloed door andere risicofactoren zoals: –laag HDL-cholesterol –roken –hypertensie –diabetes mellitus Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:

16 HDL-cholesterol Een laag HDL-C is een onafhankelijke risico- factor voor hart- en vaatziekten Een HDL-C van < 1,0 mmol/l wordt als laag beschouwd NCEP. Circulation. 1994;98(3): Boden et al Am J Cardiol 2000;85: Een toename in HDL-C van 1% is geassocieerd met 3% afname in CV-risico

17 Totaal cholesterol mmol/l Noord Europa Verenigde Staten Zuid Europa, Continentaal Zuid Europa, Mediterraans Servië Japan Relatie tussen totaal cholesterol en mortaliteit ( Zeven Landen Studie ) Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274: CHZ mortaliteit (%) 2,603,253,904,505,155,806,457,107,758,40 9,05

18 Europese richtlijnen aangescherpt Leefstijl Niet roken Gezonde voedingskeuze Voldoende beweging Andere factoren BMI 20–25 kg/m2 Middel omtrek <102 cm voor mannen <88 cm voor vrouwen Bloeddruk < 140/90 mmHg (130/80 mmHG voor mensen met DM 2) Andere risicofactoren Totaal cholesterol - < 5.0 mmol/l - DM2 en/of HVZ < 4.5 mmol/l LDL cholesterol - < 3.0 mmol/l, - DM2 en/of HVZ < 2.5 mmol/l Goede glycemische controle bij alle personen met DM. (HbA1C < 6,1%) Eur Heart J 2003; 24:

19 Patiënten met: –HVZ in voorgeschiedenis (MI, AP, CVA, PVL) –Diabetes mellitus type 2 Streefwaarden: –LDL-C < 2,5 mmol/l (voorheen 3,0 mmol/l) –TC < 4,5 mmol/l (voorheen 5,0 mmol/l) Europese richtlijnen aangescherpt Secundaire preventie Eur Heart J 2003; 24:

MRFIT doden per personen/jaar Serum cholesterol, mmol/L geen diabetes diabetes 150 <4.75.2–5.76.2–6.7>7.2

21  Inactiviteit  Obesitas  Veroudering  Medicatie  INSULINE RESISTENTIE verworven aanleg Insulineresistentie: aanleg en verworven

22 De evolutie van de mens… eeuwen lang50 jaar

Metabool syndroom: definitie Middelomtrekmannen: > 102 cm vrouwen: > 88 cm Nuchtere TG> 1,7 mmol/l HDL-cholesterolmannen: < 1,0 mmol/l vrouwen: < 1,3 mmol/l Bloeddruk> 130/85 mmHg Nuchter glucose:> 6,1 mmol/l (veneus) Er is sprake van metabool-syndroom als er ten minste 3 risicodeterminanten aanwezig zijn. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106:3143

24 buikomvang

25 Vrouwen: >80 cm = matig verhoogd risico >88 cm = ernstig verhoogd risico Mannen: > 94 cm = matig verhoogd risico >102 cm = ernstig verhoogd risico cm Meten van de middelomtrek Risico op hart-vaatlijden Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6

26

27 Het Parool 3 maart 2006

28 Overgewicht bij kinderen N=14.500; 0-21 jaar; Nederland Bij jongens 8.7 % en meisjes 11.3 % overgewicht; in de grote steden 12.6 % van de jongens en 16.5 % van de meisjes; Turkse jongens 23.4 % en meisjes 30.2 % Marokkaanse jongens 15.8 % en meisjes 24.5 % Frederiks AM, et al. Acta Paediatr. 2005:496-8/ NTvG 12 nov., blz. 2586

29 DM diabetes mellitus type 2 gest. gluc. tolerantie normale gluc. tolerantie genetische factorenomgevingsfactoren visceraal vet insulineresistentie en hyperinsulinemie dyslipidemie hypertensie atherosclerose micro-angiopathiemacro-angiopathie verhoogd post- prandiaal glucose verhoogde glucoseproductie gestoord glucosetransport gestoorde insulinesecretie Top van de ijsberg

30

31 Hoe kunt u het vasculair risico bij hoogrisico patiënten verlagen ? Aaanpassen van leefstijl B verlagen van cholesterol, Cbehandeling van hypertensie D behandeling van (pre) diabetes mellitus Vraag

32 NHG Standaard CV Risicomanagement 2005 geen leeftijdsgrens voor statines bij mensen zonder HVZ geen vaste streef- waarde voor LDL; daling van mmol/l geeft relatieve risicoreductie van 30 % bij HVZ of DM type 2: LDL < 2.5 mmol/l roken geeft 2-4 maal hoger risico op HVZ, stoppen geeft met name bij jongeren meer voordelen gunstig effect van bewegen

33 NHG Standaard DM 2006 ongeacht de uitgangswaarde van het cholesterol bij iedereen voortaan een statine (behalve een kleine subgroep) nog meer nadruk op de bloeddruk (systolisch < 140 mmHg) meer aandacht voor nierfunctie en micro- albuminurie bij medicamenteuze therapie in alle gevallen als 1e stap metformine, ongeacht het gewicht betere educatie en voorlichting

Leefstijl aanpassingen: Gezonde voeding Meer bewegen Afvallen Stoppen roken Minder alcohol

35

36 25% relatieve risicoreductie van totale sterfte in 3 jaar Bewegen New Engl J Med 2001;345:892

37 Ga bewegen  koop een hond

38 Relatieve risicoreductie totale sterfte 36% (20 klinische studies) Stoppen met roken Critchley JA, Capewell S. JAMA 2003; 290:86-97.

39 CV medicatie: Bloeddruk: –diuretica –-blokkers –ACE-remmers –A II-antagonisten –calciumantagonisten –-blokkers

40 CV medicatie: Cholesterol: –fibraten –statinen –absorptieremmers

41 CV medicatie: Diabetes mellitus: –SU preparaten –metformine –insuline –repaglinide –TZD’s