Effectiviteit van gedeelde besluitvorming in de huisartspraktijk bij diabetes type 2: OPTIMAAL studie Dr. R.C. (Rimke) Vos, Julius Centrum UMC Utrecht

Hoeveel % van uw patiënten met type 2 diabetes haalt alle drie behandeldoelen voor: HbA1c Bloeddruk Cholesterol

Slechts 10-20% van de mensen met type 2 diabetes haalt de behandeldoelen voor HbA1c, bloeddruk en cholesterol Camara et al. Diabetes Metab Syndr. 2014; 8:145-51. Casagrande et al. Diabetes Care. 2013;36(8):2271–2279

Is dit te verbeteren? Onze hypothese: Ja, via gedeelde besluitvorming met behulp van een keuzehulp. ADDITION-Europe: intensieve behandeling vs. NHG-Standaard -> 17% meer reductie in cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (maar…niet significant)

Vraagstelling Kan gedeelde besluitvorming met behulp van een keuzehulp (gebaseerd op de resultaten van de ADDITION-studie naar multifactoriële behandeling) het percentage patiënten dat alle doelen haalt, verhogen?

Opzet optimaal studie: Patiënten ADDITION (intensief) 2. Patiënten ADDITION (NHG standaard) 3. Niet ADDITION deelnemer   Inclusie van patiënten (vanuit 3 groepen) Training HA in gezamenlijke besluitvorming Controle: continuering van behandeling volgens ADDITION Zonder keus (intensief of NHG standaard) Interventie: doelenstellen en gezamenlijke besluitvorming voor: Optimaal controles: baseline, 12 mnd, 24 mnd (eind meeting) Interventie HA praktijk Controle praktijk Intensief NHG standaard Cluster RCT (n=35 HA-praktijken) Deelnemers: Voormalig ADDITION patiënten (later ook niet-ADDITION) Leeftijd 60-80 jaar Diabetesduur 8-12 jaar (gescreend in ADDITION 2002-2004, of niet gescreend maar wel dezelfde ‘bekende’ diabetesduur)

Gewone of intensieve behandeling Beschrijving Er zijn twee mogelijke behandelingen voor diabetes Gewone behandeling volgens de landelijke richtlijn van de huisartsen Beide behandelingen verbeteren de gezondheid. Er zijn aanwijzingen dat de intensieve behandeling op lange termijn meer gezondheidswinst oplevert. Bij allebei de behandelingen komt u even vaak op controle, en moet u even vaak bloed laten prikken. ‘Intensief’ betekent dat de doelen in de behandeling strenger gesteld worden. Intensieve behandeling volgens de richtlijn van de ADDITION-studie = controlegroep = intensieve groep

Stap 1 welke behandeling ? doelen  Bloeddruk Totaal cholesterol HbA1C Roken Gewicht Gewone behandeling < 140 mmHg <4.5 mmol/L Bij bestaande hart- en vaatziekten < 3.5 mmoL/l <53 mmol/mol (<7%) Stoppen Afvallen Besluit samen hoeveel, en schrijf dit persoonlijke doel op (in kg of BMI) Intensieve behandeling <135/85 mmHg Start behandeling bij >120/80 mmHg <3.5 mmol/L 48 - 53 mmol/mol (<6.5% - 7%) BMI > 27 Dan ≥ 5% van gewicht verliezen MENING PATIENT: Wat vindt u positief aan deze twee behandelingen? Wat vindt u negatief aan deze twee behandelingen? Wat vindt u belangrijk in de behandeling van uw diabetes? KEUZE: GEWOON of INTENSIEF? Gewone behandeling Er wordt niet meer van u gevraagd dan voorheen. De behandeldoelen worden niet strenger gesteld dan ze nu al zijn. Mogelijk levert de gewone behandeling een minder grote verbetering van de gezondheid op, in vergelijking met de intensieve behandeling. Intensieve behandeling Er zijn aanwijzingen dat de intensieve behandeling u een nog betere gezondheid oplevert, in vergelijking met de gewone behandeling. We vragen meer van u omdat de behandeldoelen strenger gesteld zijn. Mogelijk betekent dit dat u ook eerder of meer medicijnen moet slikken.

Stap 2: persoonlijke waarden Stap 3: prioriteit & beleid

Samenvatting: Gewone behandeling of Intensieve behandeling? Behandeldoelen  Bloeddruk Totaal cholesterol HbA1C Roken Gewicht Meest recente waarden uit dossier ………../ ……….. mmHg Datum: ……….mmol/L ……………….. mmol/mol of ………………..% Ja/nee Aantal sigaretten per dag: ………..kg BMI: Prioriteit (1 t/m 5) ………….. …………… …………….. ……………. Medicatiewijzigingen? Leefstijladviezen? 1. 2.

Baseline kenmerken Interventie (n=72) Controle (n=81) Mannen (%) 54 59 Leeftijd (jaren) 70.0 (5.7) 68.5 (5.7) Opleiding Hoog / Midden/ Laag (%) 16.7 / 23 / 51.4 17.3/ 30.9/ 51.9 Roken (%) 11 13 Gewicht (kg) 83.8 (14.8) 87.9 (13,4) HbA1c (%) /(mmol/mol) 6.6 / 49.0 (10) 6.7 / 50.5 (9) Systolisch bloeddruk (mmHg) 138.1 (14.3) 137.2 (12.1) Total cholesterol (mmol/l) 4.0 (1.2) 4.1 (1.0) LDL- cholesterol (mmol/l) 2.2 (1.2) 2.2 (0.8) Medicatie (%) Insuline 19 Statine 76 80 Andere lipiden verlagende medicatie 7 Bloeddruk verlagende medicatie 83 85 OAD I: 61 (85%), C:70 (82%)

Keuze na gedeelde besluitvorming: 44 intensief behandelprotocol 28 NHG behandelprotocol

Prioritering: Gewicht (46%) Bloeddruk (25%) HbA1c (21%) Totaal cholesterol en stoppen met roken (8%) Prioritering veranderde nauwelijks na 12 en 24 maanden.

Resultaten OR 1,26 (95% BI 0,81-1,95). Interventie Controle Baseline 2 jaar* HbA1c 68 % 54 %  57 % 49 % SBP 51 % 64 % 43 % 62 % Tot. cholesterol  69 % 76 % 67 % 67% Alle 3 de doelen 26 % 31 % 24 % 25 % * Last obeservation is carried forward OR 1,26 (95% BI 0,81-1,95).

Resultaten Interventie Controle baseline 2 jaar Gem verschil HbA1c (mmol/mol) 50.7 (9.6) 52.9 (11.1) 51.6 (9.0) 51.8 (7.0) 2.15 SBP (mmHg) 138.1 (14.3) 132.7 (15.3) 137.2 (12.1) 135.7 (12.2) -3.3 Tot Cholesterol (mmol/mol) 4.2 (1.0) 4.3 (1.0) 4.2 (0.9) 0.13 BMI (kg/ m2) 29.6 (3.8) 29.4(4.0) 30.1(4.5) 30.0(4.4) -0.07 Vet=significant

Keuzehulp: hulp of hindernis? 11 respondenten: gemiddeld cijfer 7 Invloed op duur consult: 3 x geen invloed 8 x iets langer Nuttig jaarlijks toepassen keuzehulp: 1 x niet nuttig 1 x geen mening 9 x nuttig Hulp bij keuze 1 x weinig behulpzaam 8 x enige hulp 1 x zeer behulpzaam

Conclusie We vonden aanwijzingen dat gedeelde besluitvorming met patiënten die bij de start van het onderzoek al goed werden behandeld de diabeteszorg nog verder kan verbeteren. De haalbaarheid in de dagelijkse praktijk lijkt groot gezien de korte training en de reacties van de huisartsen.

Onderzoeksteam Drs. Henk den Ouden, huisarts en promovendus Dr. Rimke Vos, epidemioloog Prof. dr. Guy Rutten, hoogleraar