Diagnostische waarde van fecaal calprotectine voor chronische inflammatoire darmziekte bij kinderen in de eerste lijn. Gea Holtman, Yvonne Lisman-van Leeuwen, Hankje Escher, Yolanda de Rijke, Angelika Kindermann, Patrick van Rheenen, Marjolein Berger

Chronische inflammatoire darmziekte IBD: ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Prevalentie: 5.2/100.000 kinderen per jaar Symptomen: diarree en buikpijn Gouden standaard: endoscopie onder algehele narcose

Diagnostisch dilemma Veel kinderen op het spreekuur met buikklachten Vaak functioneel Verdere diagnostiek IBD is belastend Vertraging diagnostiek IBD: complicaties, zoals bloedarmoede en groeivertraging

Niet invasieve diagnostische tests Red flags Alarm symptomen en bloed markers Niet specifiek en lage discriminerende waarde Fecaal calprotectine Ontstekingsmarker Niet invasief Goede eigenschappen om IBD uit te sluiten in tweede/derde lijn Geen studies in eerste lijn

Onderzoeksvraag Wat zijn de testkarakteristieken van fecaal calprotectine voor IBD bij kinderen die zich presenteren met chronische gastro-intestinale symptomen in de eerste lijn?

Prospectieve cohort studie 2 cohorten: Kinderen bij de huisarts Kinderen bij de kinderarts Inclusie criteria: 4-18 jaar Chronische diarree en/of recidiverende buikpijn

Prospectieve cohort studie Index test: Fecaal calprotectine (>50 g/g feces, ELISA) Referentie standaarden: Endoscopy met histopathologie 12 maanden follow-up

Evaluatie kinderarts-MDL Flow van patiënten Baseline Red flags vragenlijsten feces verzamelen Geen red flags ≥1 red flags Follow up 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Evaluatie kinderarts-MDL Geen endoscopie Endoscopie Geen IBD Geen IBD IBD

Eerstelijns kinderen: Analyse Eerstelijns kinderen: Specificiteit Verwezen kinderen: Sensitiviteit en specificiteit Kinderen met red flags geincludeerd door de huisarts die zijn verwezen naar de kinderarts-MDL Kinderen geïncludeerd bij de kinderarts

Patiënten – Eerstelijns kinderen Kenmerken Eerstelijns kinderen (n=114) Man (n (%)) 38 (33.3) Leeftijd tijdens baseline (mediaan, IQR) 9 (6-12) Red flags (n (%)) 29 (25.4)  Endoscopie (n (%)) 2 (1.7)

Diagnose – Eerstelijns kinderen Specificiteit fecaal calprotectine 87% (95% BI 80-92) Diagnose n (%) FCal >50 g/g Range FCal (g/g) IBD 0 (0) Geen IBD   Functionele GI 108 (94.7) 12/98 20-257 Gastroenteritis 5 (4.4) 1 20-88 Onbekend 1 (0.9) -

Verwezen door huisarts Geïncludeerd door kinderarts Patiënten – verwezen kinderen Kenmerken Verwezen door huisarts (n=24) Geïncludeerd door kinderarts (n=66) Man (n (%)) 8 (33.3) 29 (43.9) Leeftijd tijdens baseline (mediaan, IQR) 9 (6-14) 12 (7-15)   Alarm symptomen (n (%)) - Onvrijwillig gewichtsverlies 0 (0) 21 (31.8) - Rectaal bloed verlies 6 (25.0) - Positieve familie anamnese voor IBD 5 (20.8) 6 (9.1) - Groeivertraging 3 (12.5) 3 (4.5) - Extra-intestinale symptomen 15 (22.7) - Peri-anale lesies 7 (29.2) Red flags (n (%)) 24 (100) 44 (66.7) Endoscopieën (n (%)) 2 (8.3) 27 (40.9)

Diagnose – verwezen kinderen Calprotectine positief Range IBD (n=17) Ziekte van Crohn 7 (8) 6/6 152-2823 Colitis ulcerosa 8 (9) 8 53-916 Indeterminate colitis 2 (2) 2 79-778 Geen IBD (n=73) Functionele GI 66 (73) 10/63 20-185 Gastroenteritis 3 (3) 20-45 Reflux 1 (1) 22 Coeliakie 20 Solitaire rectum ulcer 1 299

Diagnose – verwezen kinderen   FCal >50 g/g >250 g/g  Sens (95% CI) 0.99 (0.81-1.00) 0.81 (0.58-0.93) Spec (95% CI) 0.84 (0.74-0.91) 0.98 (0.92-0.99) PPV (95% CI) 0.60 (0.42-0.76) 0.92 (0.69-0.98) NPV (95% CI) 1.00 (0.94-1.00) 0.96 (0.88-0.98) Scenario analyse Minder verwijzingen 68% 82% Minder endoscopieën 28% 48% Gemiste kinderen met IBD 0% 18%

Samenvattend Eerstelijns kinderen Verwezen kinderen Specificiteit 87% (80-92) Verwezen kinderen Sensitiviteit 99% (81-100) Specificitiet 84% (74-91)

Discussie Geen kinderen met IBD geïncludeed in huisartsencohort Spectrum bias in verwezen kinderen Differential verification bias

Conclusie De specificiteit van fecaal calprotectine voor IBD bij kinderen met chronische gastrointestinale symptomen in de eerste lijn is goed. leidt niet tot veel onnodige verwijzingen De sensitiviteit van fecaal calprotectine voor IBD bij verwezen kinderen is hoog. Normale calprotectine waarde (<50 g/g feces ) kan IBD uitsluiten

Projectgroep Huisartsgeneeskunde: Kindergastro-enterologen: Prof. Dr. M.Y. Berger (UMCG) Dr. Y. Lisman-van Leeuwen (UMCG) Drs. G.A. Holtman (UMCG) Kindergastro-enterologen: Dr. P.F. van Rheenen (UMCG) Dr. J.C. Escher (Erasmus MC-Sophia) Dr. A. Kindermann (AMC) Dr. O.F. Norbruis (Isala klinieken Zwolle) Kinderartsen: Dr. B.C. Gonera- de Jong (WZA) Dr. A.L.T. van Overbeek (Scheperziekenhuis Emmen) Dr. J. Uitentuis (MCL)