Workshop 1 Huisarts, zwangerschap en kraambed 3 juni 2016 Anna Seijmonsbergen-Schermers, MSc

Vooraf Veel onderwerpen in vogelvlucht Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Veel onderwerpen in vogelvlucht Stimuleren om knowledge gaps uit te zoeken ‘Verloskundige’ kan ook zijn ‘verloskundig actieve huisarts’ Met dank aan: Marianne Prins, docent verloskunde Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Carla van der Sijs-Bos, klinisch geneticus, UMC Utrecht Presentatie online

Wat komt vandaag aan bod? Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Preconceptieadvies Buikpijn en/of bloedverlies Urineweginfecties Hypertensieve aandoeningen Psychische problematiek (m.n. kraambed) De neonaat Laag- en hoogrisico bevallingen Neonatale mortaliteitscijfers

Wat komt op 2 december aan bod? Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prenatale screening en diagnostiek Hyperemesis gravidarum Anemie Diabetes gravidarum Minder/geen leven voelen Kinderziekten Borstvoedingsproblematiek Koorts in het kraambed Afsluiten van het kraambed door verloskundige

Werkwijze Aan de hand van casuïstiek of vragen in 4 rondes Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Aan de hand van casuïstiek of vragen in 4 rondes In groepjes 1 casus of vraag uitzoeken Terugkoppeling aan groep Plenaire informatie Literatuurtips: Boeken KNOV-richtlijnen NHG-standaarden NVOG-richtlijnen Farmacotherapeutisch kompas / Lareb RIVM  Centrale vraag: Wanneer kun je (het beste) contact opnemen met een verloskundige of mevr. verwijzen?

Tijdsplanning 13:30-13:50 Introductie Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed 13:30-13:50 Introductie 13:50-14:15 Ronde 1 - Casus uitzoeken 14:15-14:40 Ronde 1 – Terugkoppeling 14:40-15:05 Ronde 2 – Casus uitzoeken 15:05-15:30 Ronde 2 – Terugkoppeling 15:30-15:55 Ronde 3 – Casus uitzoeken 15:55-16:20 Ronde 3 – Terugkoppeling 16:20-16:30 Afsluiting

Ronde 1: Casus A Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Van Dammen (24-09-1989) komt op je spreekuur. Ze heeft een kinderwens en wil graag weten waar ze op moet letten voordat ze zwanger wordt. Wat vraag je uit? Welke onderwerpen moeten aan bod komen? Welke onderwerpen moeten bespreekbaar gemaakt worden? Welke rol kan de verloskundige hierin spelen?

Ronde 1: Casus B Mevr. Türkan (04-05-1976), G2P0 Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Türkan (04-05-1976), G2P0 OVG: vorige graviditeit (jaar geleden) bij 9 weken op eerste echo geen hartactie, embryo van 8 weken oud, na 4 dagen curettage, algehele narcose, ruim bloedverlies (600 cc), verder geen complicaties. HG: EDLM 29-04-2016, had vanochtend bloedverlies. Mevrouw is heel ongerust en bang voor een miskraam, wenst direct een echo. Geeft aan zo snel mogelijk curettage te willen als het ‘niet goed is’. Wat vraag je uit? (aanvullende informatie bij docent vragen) Wat is je beleid? Zou je echoscopie aanbieden? Wat leg je uit?

Ronde 1: Casus C1 Mevr. Müller (11-08-1983), G1P0, 14+1 weken. Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Müller (11-08-1983), G1P0, 14+1 weken. Komt langs op het spreekuur i.v.m. vaginale jeukklachten. Je neemt een vaginale kweek af. Op de uitslag zie je onder andere groep-B-streptokok staan. Wat is je beleid?

Ronde 1: Casus C2 Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Schmidt (18-07-1980), G3P2, 33 weken zwanger, laat urine controleren via de doktersassistente. Ze is doorverwezen door de verloskundige in verband met veel harde buiken sinds een paar dagen. Omdat er sprake was van een urineweginfectie is de urine op kweek gezet. Uit de kweek kwam dat er sprake was van een kolonisatie van groep-B-streptokok. Wanneer zet je urine op kweek? Wat is je beleid i.v.m. de GBS? En wat zal het beleid van de verloskundige zijn?

Terugkoppeling Per groepje – bevindingen kort presenteren Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Per groepje – bevindingen kort presenteren Verantwoording en uitleg van gebruikte bronnen Mogelijkheid voor vragen Aanvullingen docent

Preconceptiezorg ZwangerWijzer Voedingsadvies Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed ZwangerWijzer Voedingsadvies Preventie infectieziekten (o.a. Listeria, Toxoplasmose, CMV, Varicella, Rodehond, Parvovirus B19 en SOA’s); werkgerelateerd Foliumzuur 0,4-0,5 mg/dag Preëxistente aandoeningen; medische en obstetrische voorgeschiedenis Medicatie Leefstijl: BMI, roken, alcoholgebruik Erfelijkheid: familieanamnese; klinisch geneticus; stamboom

Erfelijkheid Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wanneer is een verwijzing naar klinische geneticus mogelijk zinvol? Twee of meer miskramen Belaste familieanamnese Eerder kind met congenitale afwijkingen Gevonden afwijkingen in zwangerschap met mogelijk erfelijke determinant  prenatale diagnostiek Wens voor Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (volgt na IVF): bij hoog risico op ernstige aandoeningen of herhaalde miskramen Consanguïniteit Infertiliteit

Bronnen preconceptiezorg Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed NHG-standaard Preconceptiezorg www.zwangerwijzer.nl NVOG-richtlijn Herhaalde miskraam Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. www.huisartsengenetica.nl

DD bloedverlies 1e trimester Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Verloskundige oorzaken: Dreigende miskraam Miskraam in gang Extra-uteriene graviditeit (EUG) Innestelingsbloeding Molagraviditeit Contactbloeding Randvenebloeding Gynaecologische oorzaken: Vaginitis, cervicitis, vulvitis Carcinoom SOA, Pelvic inflammatory disease (PID) Ectropion Cervixpoliep Condylomata Vulvavarices, vulvaletsel Intra-abdominale bloeding Andere oorzaken: Cystitis, blaasproblematiek Hemorroïden Stollingsstoornis

Miskraam - echoscopie Vanaf wanneer hartactie duidelijk zichtbaar? Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vanaf wanneer hartactie duidelijk zichtbaar? Vanaf wanneer echoscopie zinvol om vitaliteit vast te stellen? Wanneer zekerheid over vitaliteit? Hoeveel procent v.d. vroege graviditeiten is vitaal bij uitsluitend bloedverlies? Denk aan lichamelijk onderzoek: palpatie van de buik Vaginaal toucher: utuers, adnexen, cavum Douglasi Hartactie zichtbaar: bij 5+4 met vaginale echoscopie (vanaf 6 weken zinvol), bij 6+4 met abdominale echoscopie (vanaf 8 weken zinvol). Afhankelijk van echoapparatuur. Uitsluitend bloedverlies met gesloten portio: ongeveer de helft blijft intact. Bij bloedverlies en echoscopische hartactie: gunstigere prognose: 95% blijft intact.

Miskraam Belinstructies: Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Belinstructies: Hoeveelheid bloedverlies / aanhoudend bloedverlies (>10 dagen na eerste bloedverlies) Hevige (toenemende) pijn en andere klachten Koorts Opties bij niet op gang komen van miskraam bij niet-vitale graviditeit: Afwachten Behandeling: Curettage Medicatie: misoprostol Voordelen van een medicamenteuze behandeling: geen operatie/narcose geen complicaties van de operatie patiënt kan alles zelf thuis doen. Nadelen van een medicamenteuze behandeling: licht verhoogde kans op veel bloedverlies pijn en bloedverlies incomplete miskraam, waarvoor alsnog curettage is vereist.

Miskraam – nazorg Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed 375 IE anti-D-immunoglobuline i.m. ter preventie van resusimmunisatie >10 weken bij resusnegatieve vrouwen! Psychische/emotionele verwerking Herhaalde miskraam: ≥2 miskramen: chromosoomonderzoek van beide partners  bij dragerschap verwijzing naar klinisch geneticus ≥3 miskramen: verwijzing naar gynaecoloog

EUG (extra-uteriene graviditeit) Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wanneer extra alert zijn? Aanwezigheid risicofactoren (EUG i.a., tubapathologie, tubachirurgie, salpingitis, subfertiliteit, zwanger met IUD of na laparoscopische sterilisatie) Geen intra-uteriene zwangerschap op echo, wel positieve test Specifieke symptomen van buikpijn en/of bloedverlies, vage klachten  Bepalen serum-hCG spiegel en transvaginale echo

Bronnen miskraam/bloedverlies Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed NHG-standaard Miskraam NVOG-richtlijn tubaire EUG, diagnostiek en behandeling Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. Twenty-second edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.

Urineweginfectie - GBS Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Hoe vaak komt GBS-dragerschap voor? Is antibiotica-profylaxe altijd geïndiceerd bij dragerschap? Welke factoren verhogen het risico op neonatale infectie aanzienlijk? vroeggeboorte (< 37 weken) langdurig gebroken vliezen (> 18 uur) maternale koorts tijdens de baring (>38,3ºC, rectaal) ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap, zoals bacteriurie of urineweginfectie door GBS eerder kind met GBS-ziekte Verdiep je in het regionale protocol 20% van de mensen is drager zonder dat dit tot klachten leidt. Afhankelijk van regionale protocollen.

Let op regionale protocollen! Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed NVOG-richtlijn: Beslisboom bij preventie en behandeling van neonatale GBS-ziekte Let op regionale protocollen!

Bronnen GBS NVOG-richtlijn Preventie van neonatale groep-B-streptokok Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed NVOG-richtlijn Preventie van neonatale groep-B-streptokok NHG-standaard Urineweginfecties RIVM: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/G/Groep_B_streptokokken infecties_GBS en http://www.rivm.nl/Onderwerpen/G/Groep_B_streptokokken infecties_GBS/Groep_B_Streptokokkeninfecties_en_zwangersch ap KNOV: http://www.knov.nl/vakkennis-en- wetenschap/tekstpagina/704/groep-b-streptokokken-gbs/

Ronde 2: Casus A Mevr. Petrovna (01-02-1976), G3P1, 30+5 weken Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Petrovna (01-02-1976), G3P1, 30+5 weken OVG: bevallen bij 41+3, sectio i.v.m. NVO, gb. Deze grav. ongestoord, SEO gb. Mevr. belt je aan het einde van de middag: heeft sinds vanochtend buikpijn in gehele buik, lichte rugpijn. Bij uitvragen is mevr. wat gehaast en krijg je niet veel meer informatie los. Wat wil je per se nu nog weten van mevrouw? Wat is je DD en welke symptomen horen hier bij? Wat is je beleid?

Ronde 2: Casus B Mevr. De Jong (29-12-1981), G1P0, 37+3 weken. Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. De Jong (29-12-1981), G1P0, 37+3 weken. Ongestoorde graviditeit, wordt nu zwaar. Komt op het spreekuur i.v.m. veel last van spataderen. Je meet nog even de bloeddruk. Deze is 145/95 mmHg. Wat wil je nog meer weten? Wat is je beleid en/of het beleid van de verloskundige?

Ronde 2: Vraag C Een vrouw komt op je spreekuur omdat ze zwanger is. Wanneer verwijs je haar naar de verloskundige en wanneer naar de gynaecoloog? Welke anamnese-informatie heb je hiervoor nodig? Welke bronnen gebruik je? Wat is de beste termijn voor een eerste zwangerschapscontrole? Wanneer moet ze een echo krijgen?

Buikpijn 3e trimester Extra informatie: Bloedverlies Vochtverlies Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Extra informatie: Bloedverlies Vochtverlies Is er iets gebeurd gisteren of vanochtend (bijv. gevallen, heftige lichamelijk actviteit) Andere klachten Soort pijn: terugkerend/continue; steken/krampen/zeurend; plaats van de pijn

DD buikpijn 3e trimester Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Verloskundige oorzaken: Fysiologisch: Braxton Hickscontracties, groei uterus, bandenpijn (Premature) partus Hypertensieve aandoeningen / HELLP Abruptio placentae Uterusruptuur Zwangerschapshydronefrose Andere oorzaken: Urineweginfectie Darmproblematiek (obstipatie) Griep, infectie orgaan of andere orgaanproblematiek Peritonitis, chorio-amnionitis Stomp-buiktrauma Gynaecologische oorzaken: Myoom Uterusanomalie Torsie adnex Cyste, carcinoom Wat vind je het meest waarschijnlijk? Wat doe je met de verloskundige?

Bronnen buikpijn Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. Twenty-second edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.

Hypertensieve aandoeningen Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Afkapwaarden: let op regionale protocollen Anamnese: Gegeneraliseerd oedeem Klachten: hoofdpijn, bovenbuikspijn (bandgevoel), tintelingen vingers, misselijkheid en braken, visusstoornissen Leven voelen! Groei foetus Aanvullende diagnostiek eerste lijn Aanvullende diagnostiek tweede lijn

Hypertensieve aandoeningen Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Wat is je beleid aan de hand van de KNOV-praktijkkaart bij deze cliënt? 20% kans op posttraumatische stressstoornis na ernstige preëclampsie.

Bronnen hypertensie Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed KNOV-standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode Praktijkkaart KNOV: http://www.knov.nl/fms/file/knov.nl/knov_downloads/39 2/file/Praktijkkaart_hypertensie_web.pdf?download_catego ry=richtlijnen-praktijkkaarten Regionale afspraken, bijv. regioprotocol Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland: http://nwgz.nl/wp- content/uploads/2014/11/regioprotocol_hypertensie_def. _V_1.pdf

Bronnen verwijsindicaties Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Verloskundige Indicatielijst: onderdeel van het Verloskundig Vademecum: http://www.knov.nl/vakkennis-en- wetenschap/tekstpagina/524/verloskundige-indicatielijst/ NHG-standaard Preconceptiezorg Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.

Ronde 3: Casus A Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Witham (21-03-1986), is bij 38+3 bevallen van haar eerste kindje: dochter Simone. Het is nu de 4e dag en je komt op bezoek. Als je vraagt hoe het gaat, barst ze direct in huilen uit. Ze kan maar moeilijk onder woorden brengen wat er aan de hand is. Wat kan er aan de hand zijn? Bij welke symptomen moet je je ernstige zorgen maken? En wanneer zijn deze emoties fysiologisch?

Ronde 3: Casus B Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Je bent op bezoek bij baby Joep. Hij is 3 weken oud, is geboren bij 40+2 en krijgt borstvoeding. Het gaat goed. Het valt je op dat Joep geel ziet in het gelaat. Is de icterus een probleem? Wanneer wel en wanneer niet? Wat zijn de afkapwaarden voor behandeling? Wat zijn risicofactoren voor een ernstig verloop van neonatale icterus? Wie is verantwoordelijk voor Joep? De zorgverlener die signaleert dat de pasgeborene op de leeftijd van 3 weken nog geel ziet verwijst deze door naar de huisarts of kinderarts met het oog op de identificatie van een vorm van neonatale cholestase [D].

Ronde 3: Casus C Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Mevr. Bouman, G1P0, 37+0, komt op je spreekuur en geeft aan heel bang te zijn voor de bevalling vanwege de hoge sterftecijfers in Nederland. In andere Europese landen zijn de getallen veel gunstiger. Zou ze daar dan veiliger zijn om te bevallen? En thuis: dat al helemaal nooit! Probeer recente literatuur te vinden over mortaliteitscijfers en minstens 1 artikel over sterftecijfers bij thuisbevallingen versus ziekenhuisbevallingen.

Psyche in het kraambed (1) Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Postpartum blues: lichte stemmingsstoornissen (emotionele labiliteit): 50-70% van alle kraamvrouwen = fysiologisch Begrip, voldoende rust en ondersteuning Postpartumdepressie: depressieve stemming: ontstaan weken tot maanden postpartum (meestal niet in de eerste week) Klachten van affectieve aard Klachten van cognitieve en vitale aard Behandeling gelijk aan behandeling andere depressies Schildklierdiagnostiek!

Psyche in het kraambed (2) Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Puerperale psychose: 0,1-0,2% van alle kraamvrouwen = ernstig, ontstaat meestal 1e week pp. Klachten: paranoïde gedachten of wanen, soms manisch, angstig, extreem onrustig, niet slapen, abnormaal gedragen: gelijk aan andere psychosen, wel vaak gerelateerd aan het kind / moederschap Consult psychiater en opname noodzakelijk Verhoogde kans op herhaling, sterk verhoogd risico bij bipolaire stoornis

Bronnen psyche in het kraambed Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. Twenty-second edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. NVOG-Richtlijn SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie KNOV-factsheet SSRI gebruik in de zwangerschap

Late neonatale icterus Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Late neonatale icterus: icterus na 14 dagen bij à terme kinderen en na 21 dagen bij premature kinderen. DD: Infectie Hypothyreoïdie, hypopituitarisme Galactosemie Borstvoedingsicterus: verdwijnt meestal rond 6 weken, maar kan nog langer aanhouden Gastrointestinaal probleem: galgangatresie, choledochuscyste, neonatale hepatitis Hoe beoordeel je de neonaat?

Bronnen neonatale icterus Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Richtlijn Hyperbilirubinemie: www.babyzietgeel.nl Boeken kindergeneeskunde Prins M, Van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.

Mortaliteitscijfers 2004 2014 Perinatale sterfte ≥22 wkn 10,0‰ 7,4‰ Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed   2004 2014 Perinatale sterfte ≥22 wkn 10,0‰ 7,4‰ Perinatale sterfte ≥24 wkn 7,9 4,9‰ Perinatale sterfte ≥37 wkn 3,2‰ 1,9‰ Foetale sterfte ≥22 wkn 7,0‰ 4,7‰ Foetale sterfte ≥24 wkn 5,6‰ 3,0‰ Foetale sterfte ≥37 wkn 2,2‰ 1,1‰ Neonatale sterfte tot 7 dgn ≥22 wkn 2,8‰ Neonatale sterfte tot 7 dgn ≥24 wkn 2,3‰ Neonatale sterfte tot 7 dgn ≥37 wkn 1,0‰ 0,7‰

Mortaliteitscijfers Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Evers et al. (2010): ‘Infants of pregnant women at low risk whose labour started in primary care under the supervision of a midwife in the Netherlands had a higher risk of delivery related perinatal death and the same risk of admission to the NICU compared with infants of pregnant women at high risk whose labour started in secondary care under the supervision of an obstetrician.’ Birthplace study (2011): ‘The results support a policy of offering healthy women with low risk pregnancies a choice of birth setting.’

Mortaliteitscijfers Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed De Jonge et al. (2015): ‘We found no increased risk of adverse perinatal outcomes for planned home births among low-risk women.’ Hutton et al. (2009): ‘…no difference was shown between groups in perinatal and neonatal mortality or serious morbidity.’ Janssen et al. (2009): ‘Planned home birth attended by a registered midwife was associated with very low and comparable rates of perinatal death and reduced rates of obstetric interventions and other adverse perinatal outcomes compared with planned hospital birth attended by a midwife or physician.’

Bronnen mortaliteitscijfers Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Perined: www.perined.nl EURO-PERISTAT Project with SCPE and EUROCAT. European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. May 2013. Available www.europeristat.com. Evers AC, Brouwers HA, Hukkelhoven CW, Nikkels PG, Boon J, Van Egmond-Linden A, et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639. De Jonge A, Baron R, Westerneng M, Twisk J, Hutton EK. Perinatal mortality rate in the Netherlands compared to other European countries: a secondary analyses of EURO-Peristat data. Midwifery 2013;29(8):1011-18. De Jonge A, Geerts CC, Van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG 2015;122:720–8. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health 2016;4(2):e98-e108. Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011;343:d7400. Janssen P, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. 2009. DOI:10.1503/cmaj.081869.

Afsluiting Vragen? Bedankt! Workshop 1 - Huisarts, zwangerschap en kraambed Vragen? Bedankt!