2 juni 2016 COPD Ketenzorg in het ZMC Proeftuinen Somatische Geriatrische revalidatie Zaanstreek – Evean Serge van Wolferen, longarts ZMC

2 juni 2016 COPD 1.Chronische zorg 2.Progressieve achteruitgang 3.Multipele exacerbaties 4.Verlies mobiliteit, ADL zelfstandigheid Wat kunnen wij doen voor haar?

2 juni 2016 Rol van de longarts Organisatie COPD zorg – samenwerking hulpverleners  Vangnet  Doorbreken opname/heropname  Signaleren problemen ‘road blocks’  Langere termijn relatie met de COPD patiënt: behandelplan en behandeldoelen

2 juni 2016 Zorgpad COPD  Protocol voor zorg voor de COPD patiënt  Ziekenhuisopname (ZMC) / transmuraal (Evean)  Medisch technische behandeling  Inschakelen overige disciplines  fysiotherapie  diëtiste  transitorium – specialist ouderengeneeskunde

2 juni 2016 Project Proeftuinen  Geriatrische revalidatie Zaanstreek – COPD  Kortdurende klinische revalidatie  Doel  Verminderen heropnames  verbeteren conditie en ADL zelfstandigheid  ligduurverkorting ziekenhuis: 7 >> 6.2 dagen  Instroom – criteria voor overplaatsing  zorgpad  MDO

2 juni 2016 Kortdurende klinische longrevalidatie COPD  Fysiotherapie  trainingsruimte cardiofitness en krachttraining  Ergotherapie  ondersteunende maatregelen  daginrichting  COPD verpleegkundige  behandeldoelen - behandelplan  inhalatie medicatie instructie - compliance

2 juni 2016 MDO COPD zorg  Coördinerende rol COPD verpleegkundige en Longarts  Behandeldoelen en behandelplan  Samenwerking met andere hulpverleners  Transitorium/Specialist ouderengeneeskunde  Fysiotherapie  Diëtiste  Ergotherapie  Psychologie  Logopedie

2 juni 2016 Overplaatsing naar huis  Ziekenhuis – transitorium – huis  Informatie overdracht huisarts en thuiszorg  Thuisbezoek COPD verpleegkundige  Fysiotherapie COPD revalidatie netwerk

2 juni 2016 Toekomstvisie  Vroegdiagnostiek - One stop shop COPD  Consult met longunctieonderzoek, gesprek longarts en COPD verpleegkundige  Diagnose en behandeladvies huisarts  Verlagen drempel  COPD verpleegkundige eerste aanspreekpunt   informatie avond patiënten  Poliklinische revalidatie dagbehandeling  Zorg met persoonlijke streefdoelen  Zorgmap COPD patiënt

2 juni 2016 Dank voor uw aandacht