Doseren van antibiotica bij ouderen Dr. R ter Heine, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog

Wat is oud?

Ouderen in het ziekenhuis Meestal: 1.Veel comorbiditeiten 1.Polyfarmacie: veel geneesmiddelen, grote kans op interacties 2.Poly-dokters: huisarts, geriater, internist, verpleeghuisarts 2.Verminderde orgaanfunctie (nierfunctie, leverfunctie) 3.Veranderde lichaamssamenstelling (spiermassa, water, vet)  Vaak veranderde farmacokinetiek  Soms veranderde farmacodynamiek (niet bij antibiotica)

Polyfarmacie

GeneesmiddelengroepToepassing % polyfarmacie- patiënten Antithromboticabloedverdunnend (antistolling)53% Bètablokkers bij angina pectoris en hoge bloeddruk 44% Antilipaemicacholesterolverlagend42% Maagzuurremmersremt de maagzuurproductie32% ACE-remmershoge bloeddruk en hartfalen29% Orale bloedglucoseverlagende middelen diabetes24% Hypnotica en sedativakalmeringsmiddel22% Diureticaplaspil21% Anxiolyticaslaappil20% Selectieve calciumantagonisten met vnl.vasculaire werking bij angina pectoris en hoge bloeddruk 19% Top 10 chronisch gebruikte geneesmiddelgroepen bij polyfarmacie patiënten

Polyfarmacie en interacties antimicrobiële middelen Enkele voorbeelden: Antacida + chinolonen/doxycycline  verminderde absorptie antibioticum Doxycycline + digoxine  toegenomen blootstelling aan digoxine (toxiciteit: misselijkheid, bradycardie) Antibiotica + vitamine K antagonisten  toename INR verandering darmflora cytochroom p450 inhibitie eiwitverdringing (co-trimoxazol)

Veranderingen in verdelingsvolume Aging Effect Vd Effect Examples  body water  Vd for hydrophilic drugs Aminoglycosides, beta- lactams, linezolid, colistin  fat stores  Vd for lipophilic drugs Fluorquinolones, macrolides Verdelingsvolume beinvloedt topspiegel, dalspiegel en halfwaardetijd, maar niet cumulatieve blootstelling gedurende de tijd.

Leeftijdsafhankelijke klaring Leverfunctie Nierfunctie

Consequentie: vaak verlengde halfwaardetijd DrugYoung (20-30)Elderly (65-80) Penicilline G20.7 min39.1 min Tetracycline3.5 hr4.5 hr Digoxine51 hr73 hr Diazepam20 hr80 hr Lidocaine80.6 hr139.6 hr Chloordiazepoxide8.9 hr16.7 hr Fenobarbital71 hr107 hr

Nierfunctie meten bij ouderen Nierfunctie wordt meestal geschat aan de hand van serum-creatinine en demografische eigenschappen MDRD Cockroft-Gault CKD-EPI creatinine (2009)  Serum creatinine is afhankelijk van spiermassa.  Als er geen spiermassa meer is, leiden deze formules tot overschatting van de nierfunctie.

Nierfunctie meten bij ouderen Weinig spiermassa? Dan liever een methode die niet creatinine (spiermassa) afhankelijk is: Bijvoorbeeld Cystatine C

Waarom is farmacokinetiek nou zo belangrijk?

Waarom is farmacokinetiek nou zo belangrijk? Vanwege de relatie met farmacodynamiek.

PK en PD Farmacokinetiek: wat het lichaam doet met een geneesmiddel. Farmacodynamiek: wat het geneesmiddel doet in het lichaam.

Waarom is farmacokinetiek nou zo belangrijk?

Invloed van veranderde farmacokinetiek Kleiner verdelingsvolume: Hogere topspiegel T 1/2 korter Dalspiegel lager Langzamere klaring: T 1/2 langer Dalspiegel hoger

PK-PD relaties van antimicrobiële middelen

PK-PD relaties zijn niet statisch Meropenem: Bij afnemende nierfunctie, verschuift PK/PD van fT>MIC(%) naar fAUC/MIC. Kristoffersson et al Pharm Res Jan 19. [Epub ahead of print]

PK-PD relaties zijn niet statisch Nielsen et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2011, p. 4619–4630

Verwarring compleet? Tips voor de praktijk. Je weet niet wanneer iemand “een oudere” is. Houd rekening met polyfarmacie (ook ‘over the counter medicatie’ die vaak niet bekend is) en de mogelijke interacties met antibiotica. Houd rekening met afgenomen klaring  dit heeft met name impact op doseringen van renaal uitgescheiden middelen. Ken de beperkingen van serum creatinine als maat voor nierfunctie. Wees ervan bewust dat PK/PD indices niet statisch zijn (al kun je hier in de praktijk weinig mee). Onzekerheid over de blootstelling: meten is weten (TDM).