De plaats van de Epley manoeuvre bij BPPD in de huisartspraktijk Een terecht of onterecht ondergewaardeerde interventie? Didier Grotenhuis Aiosgroep Reinout en Ron (307312)

De patiënt  Mevrouw W. 57 jaar oud  1 dag geleden gezien door DD huisarts  Klachten meeste passend bij BPPD, bevestigd door positieve Dix-Hallpike test  Betahistine (anti-histamine) zn 3.1T Dan 1 dag later tel. spreekuur: “Dokter, het gaat niet veel beter. Heeft u iets anders voor mij?” Ik leg het gunstige karakter van BPPD uit evenals de goede prognose. Zij accepteert deze. Had ik toch langs moeten gaan voor uitvoeren van Epley manoeuvre??

Wat is tot nu toe bekend?  BPPD, diagnostiek:  Rec., hoogstens 30 sec durende aanvallen van draaiduizeligheid die, na een latente tijd van 3-10 sec, ontstaan bij draaiing van het hoofd;  Een pos. Dix-Hallpike test (draaiduizeligheid en rotatoire nystagmus in 1 testrichting) ondersteunt de diagnose;  Wat zegt de standaard? “Het toepassen van therapeutische manoeuvres door de huisarts wordt niet aanbevolen”

Epley manoeuvre

PICO  P: Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) (anamnestisch en pos. Dix-Hallpike test)  I: Epley manoeuvre  C: Geen behandeling / placebo manoeuvre  O: Symptomen draaiduizeligheid voll. verdwenen(subj.) Negatieve Dix-Hallpike test (obj.)

Zoekstrategie  Zoekbronnen/zoekstrategie:  NHG-standaard ‘Duizeligheid’ (H&W 2002), Noot 31  Verwijzing naar systematische review in Cochrane Library. 1, 2002;  Cochrane Library  Topic: Ear, Nose and Throat Disorders;  First published online: January ;  Dates of last substantive update: February and published online: 19 April 2004 in issue 2;  Last update: 2006;

Gekozen artikel  The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxismal positional vertigo (Review)  Hilton M, Pinder D  Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art.No.: CD003162

Vraagstelling To assess the effectiveness of the Epley manoeuvre compared to other treatments available for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo, or no treatment

Korte Reviewbeschrijving / Studiecriteria (1)  Patiëntencategorie :  Leeftijd > 16 jaar;  Klinisch gestelde diagnose van BPPD (d.w.z. een positieve Dix-Hallpike test met herkenbare vorm van positionele nystagmus)  Type interventie :  Gemodificeerde Epley manoeuvre (geen pre-medicatie/mastoidvibratie);  Type comparison :  Epley manoeuvre versus placebo/sham manoeuvre;  Epley manoeuvre versus untreated controls;  Epley manoeuvre versus other active treatment;

Korte Reviewbeschrijving / Studiecriteria (2)  Type uitkomstmaten:  Frequentie van aanvallen van draaiduizeligheid (vertigo);  Ernst van aanvallen van draaiduizeligheid;  Proportie patiënten die klachtenverbetering ervaren;  Conversie van een positieve naar een negatieve Dix-Hallpike test;

Beoordeling: validiteit (1)  Zoakactie :  Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register;  Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 3, 2006);  MEDLINE (1952 to 2006) and EMBASE (1974 to 2006);  NB. Datum meest recente zoekopdracht: Juli 2006  Selectiecriteria/-procedure :  Randomised trials of adults diagnosed with posterior canal BPPV (including a positive Dix-Hallpike test);  Selectie van deze trials door 1 auteur -> 16 trials geïdentificeerd

Beoordeling: validiteit (2)  Kwaliteitsbeoordeling:  Door beide auteurs, onafhankelijk van elkaar;  Geen geschil tussen auteurs m.b.t. in-/exclusie van studies;  Kwaliteitsbeoordeling o.b.v. methode van Schultz et al. (1995);  Data-extractie:  Door beide auteurs, onafhankelijk van elkaar;  M.b.v. gestandaardiseerde dataformulieren;  Datapresentatie:  De belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken zijn goed beschreven;

 Kwaliteitsbeoordelingsmethode vls. Schultz et al.: 1.the reliability of the diagnosis of BPPV; 2.the adequacy of randomisation process; 3.the adequacy of blinding of the outcome assessors; 4.the quality of outcome assessment, including the reporting of post-treatment Dix-Hallpike test; 5.the minimisation of performance bias;

Uitkomsten kwaliteitsbeoordeling  16/16 studies: diagnose BPPD gebaseerd op anamnese en onderzoek incl. positieve Dix-Hallpike test;  Merendeels sprake van hoge ‘allocation bias’ / inadequate randomisatie en weinig blindering;  10/16 rapporteerden Dix-Hallpike tests na behandeling;  16/16 rapporteerden subjectieve symptoomuitkomsten;  Follow-up periode was betrekkelijk kort (2/16 slechts tot 6 maanden);  Slechts 2/16 noemden minimumduur van klachten als inclusiecriteria; 3 trials werden in deze review geïncludeerd

* Pts were reviewed by a blind assessor 1x/wk and retreated (same doctor) if symptoms and a positive Dix-Hallpike test persisted, to a max of 4 wks. Pts completed a questionnaire at each weekly visit, and were prescribed cinnarizine to use as needed. Naam: Lynn 1995Froehling 2000Yimtae 2003 Deelnemers: 36 (M9, F24; jr) Ziekteduur > 2 mnd50 (M18, F32; >18 jr)58 (>18 jr) Randomisatie:ja, uitstekend ja (stratified by lftd, geslacht) ja, blokrandomisatie (ziekteduur) Allocation concealm:A, adequaatB, unclear( dan 2 wkn) Blindering beoordelaar:ja Comparison:Placebo manoeuvre Untreated controls Outcome measures:obj. (+ naar - DH) 1.Obj. (+ naar – DH) 2.Subj. 3.Medication (Cinnariz) subj. (sympt.scores)subj. (single question)* Lost to follow-up:3013 Follow-up duur:1 mnd na treatm1-2 wks after treatm1x/wk ged 1 mnd

Checklist: beoordeling validiteit 1.Vraagstelling adequaat geformuleerd? ja 2.Zoekactie adequaat uitgevoerd? ja 3.Selectieprocedure adequaat uitgevoerd? ja 4.Kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? ja 5.Adequate beschrijving data-extractie? ja 6.Beschrijving belangrijkste kenmerken oorspr. studies? ja 7.Adequaat omgegaan met klinische en statistische heterogeniteit? ja (Klinische heterogeniteit: patienten, interventies en uitkomsten onvoldoende vergelijkbaar) (Statistische heterogeniteit: resultaten lopen sterk uiteen ondanks aanname van klinische homogeniteit) 8.Pooling correct uitgevoerd? ja

Resultaten (1)  Epley versus placebo manoeuvre: Outcome title No. Of studies No. Of particip.Statist. MethodEffect size Conversion of Odds Ratio (fixed) 95% CI 5.12 [2.30, 11.38] to - Dix Hallpike test Subjective report of3128 Odds Ratio (fixed) 95% CI4.22 [1.96, 9.08] complete sympt resolution

Resultaten (2)

Resultaten (3)

Discussie  Methodologische kwaliteit van het systematische review is zeer goed te noemen;  Veel methodologische tekortkomingen bij 16 geïdentificeerde studies;  Er is enig bewijs dat de Epley manoeuvre een effectieve behandeling is; Deze is echter gebaseerd op slechts 3 (kleine) RCT’s met een betrekkelijk korte follow-up; -> Onduidelijkheid: Permanente klachtenverbetering of tijdelijk?  Belangrijke rol voor gunstig natuurlijke beloop van BPPD: 27% (Lynn 1995) en 38% (Froehling) van de controle-patienten hadden een neg. Dix-Hallpike bij follow-up;  Er werden geen serieus negatieve bij-effecten/complicaties gemeld bij uitvoering van/na de Epley manoeuvre;

Conclusie  De gemodificeerde Epley manoeuvre is een behandeloptie bij BPPD voor een huisarts met belangstelling / vaardigheid;  Zeker als snel resultaat gewenst is  Het gunstige beloop met spontaan herstel < 1 mnd rechtvaardigt een expectatief beleid;

Beoordeling: toepasbaarheid  Komt mijn patiënt overeen met patiënten in de reviewja  Is interventie haalbaar in eigen praktijk?ja  Wegen voordelen van behandeling op tegen de nadelen?ja  Kan het resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie?ja  Op welk echelon?Eerste lijn

Criteria toekomstige studies  Verbetering randomisatie / vermindering ‘allocation bias’;  Randomisatie met meer aandacht voor klachtenduur;  Aandacht voor blindering outcome-beoordelaars;  Inclusie post-behandelings Dix-Hallpike test;  Langere follow-up;