Paraganglioom / glomus-tumoren Rol Nucleaire Geneeskunde Martijn van Essen Dik Kwekkeboom

Nucleaire Geneeskunde: Inleiding Rol Nucleaire Geneeskunde bij paraganglioom 1. Diagnostiek 2. Therapie Somatostatine Peptide hormoon Somatostatine receptoren Frequent overexpressie op paragangliomen Radio-gelabelde somatostatine analogen Diagnostiek: OctreoScan (In-111-octreotide) Therapie: Lutetium-177-octreotaat

Nucleaire Geneeskunde: Inleiding Somatostatin receptor (sst) Tumour cell 111In Octreotide Diagnostiek Somatostatin receptor (sst) Tumour cell 177Lu Octreotate Therapie

Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek Diagnostiek bij paraganglioom OctreoScan (In-111-octreotide) Normale (fysiologische)verdeling Hypofyse (wisselend) Schildklier Lever, milt Galblaas (wisselend) Nieren/ Blaas Darmen

Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek Rol OctreoScan bij paragangliomen ‘Whole body’ onderzoek (Hoofd tot liezen) Sensitiviteit 94% Negatief als klein of lage receptor-dichtheid In 9 van de 25 patiënten (36%) werden onverwachte additionele lesies gevonden Multi-centriciteit Hoofd / hals gebied Gehele grensstreng / visceraal Metastasen (Maligne paraganglioom) Kwekkeboom et al. J Nucl Med 1993;34:873-8

Multi-centriciteit 1. Glomus caroticum 2. Glomus vagale 3. Glomus jugulare 4. Glomus tympanicum

Metastasen 1995: Glomus caroticum en vagale (operatie en radiotherapie) 2006: metastasen ossaal, pulmonaal, mogelijk lever

Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek OctreoScan versus I-123-MIBG bij paraganglioom MIBG is verwant aan noradrenaline OctreoScan vaker positief dan MIBG-scan 94% tegenover 53% (8/15) en 40% (2/5) OctreoScan niet 100% specifiek Ook andere neuro-endocriene tumoren (bv carcinoïden) positief Granulomateuze aandoeningen (bv sarcoïdose) Inflammatoire aandoeningen Wellicht in toekomst betere diagnostiek met PET-tracers Betere ruimtelijke resolutie Bv. Ga-68-octreotate

Nucleaire Geneeskunde: Diagnostiek Conclusie: OctreoScan heeft aanvullende waarde bij in kaart brengen paraganglioom-patiënt (multi-centriciteit / metastasen) Betere resultaten dan I-123-MIBG OctreoScan is bovendien belangrijk in bepalen vervolgtraject! Bij voldoende uptake op OctreoScan (Tumoropname gelijk aan of meer dan leveropname) Therapie met Lu-177-octreotaat overwegen

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Lu-177-octreotaat Somatostatine analoog met kleine modificatie Hogere affiniteit voor sst receptor subtype 2 dan octreotide Betere tumor-opname 111In-octreotide 177Lu-octreotate

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Lu-177-octreotaat Lutetium-177 Beta-straling (electronen) Therapeutisch effect Maximale range: 2 mm in weefsel Gamma-straling Afbeeldingen (scintigrafie)

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Lu-177-octreotaat Bij meer dan 500 mensen toegediend Meeste ervaring bij gastro-entero-pancreatische neuroendocriene tumoren (carcinoïd, endocriene pancreastumoren) Tumor verkleining 45%, stabilisatie 35%, progressie 20% Dosis-limiterende organen Nieren 2/500 patiënten: waarschijnlijk niet-therapie-gerelateerd Beenmerg 9% patiënten graad 3 of 4 beenmerg toxiciteit 4/500: myelodysplastisch syndroom Kwekkeboom et al. J Clin Oncol 2008; 26:2124-30

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Inclusiecriteria OctreoScan met voldoende tumor-uptake, niet ouder dan 6 maanden Aanwezigheid van een histologisch bewezen, inoperabel paraganglioom In staat zijn om 24 uur opgenomen en zelfredzaam te zijn Karnofsky Performance Status ≥ 60 Gemeten creatinine klaring > 50 ml/min en serum creatinine < 150 umol/l Hb ≥ 5.5 mmol/L; Leucocyten ≥ 2*109/L; thrombocyten ≥ 100*109/L Totaal bilirubine ≤ 3 × bovengrens normaalwaarde Serum albumine > 30*109/L, of serum albumine ≤ 30*109/L maar normale prothrombine tijd Tenminste één meetbare laesie De levensverwachting is > 3 maanden Geen zwangerschap of borstvoeding

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Veel minder ervaring bij paragangliomen Tot 2006: 12 patiënten (daarna nog enkele patiënten) Heterogene groep primaire tumoren 5 hoofd-hals gebied Andere elders: renaal (2), paraspinaal (2) , BN (Feo), glomus aorticum, Zuckerkandl 9 gemetastaseerde ziekte 2 inoperabel 1 in principe operabel, patiënt vond risico’s te groot (gl aorticum) Eerdere behandelingen 2: geen andere therapieën 10: (combinatie van) chirurgie, radiotherapie, chemo Van Essen et al. J Nucl Med 2006;47:1599-1606

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Resultaten Lu-177-octreotaat bij patiënten met paraganglioom

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Resultaten Lu-177-octreotaat bij patiënten met paraganglioom Tijd tot progressie nog niet goed vast te stellen

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Posterior hoofd/ hals/ thorax en posterior bovenbuik na 1e therapie Posterior hoofd/ hals/ thorax en posterior bovenbuik na 3e therapie Post-therapie scintigrafie

Nucleaire Geneeskunde: Therapie MRI of the cervico-thoracic spine 3 months before starting 177Lu-octreotate MRI of the cervico-thoracic spine 3 months after last cycle of 177Lu-octreotate

Nucleaire Geneeskunde: Therapie Therapie met Lu-177-octreotaat bij paragangliomen Tumorregressie bij 17% Bij 25% progressieve ziekte ondanks therapie Lu-177-octreotaat bij paragangliomen overwegen indien -Gemetastaseerd -Inoperabel (en externe radiotherapie niet kan) Bij progressie / veel symptomen / kans complicaties bij verdere groei -Progressie multiple locaties (multi-centriciteit) Als OctreoScan negatief: MIBG scan overwegen

Nucleaire Geneeskunde Meer algemene informatie therapie Lu-177-octreotaat www.prrt.nl Kwekkeboom et al. Journal of Clinical Oncology May 1 2008

Radiolabelled Somatostatin Analogues used for PRRT   Radionuclide Half life Emissions Mean Maximum tissue (days) Energy penetration range (keV) of particle 111Indium 2.8 γ rays 171 and 245 (111In) Auger 3,6 and 19 10 µm electrons 90Yttrium 2.7 β particles 934 12 mm (90Y) 177Lutetium 6.7 β particles 149 2 mm (177Lu) γ rays 208