Overmatig alcoholgebruik Wat is de waarde van CDT in de diagnostiek? Naam:Jochem Gouweloos Groep:Arjen en Ellen

Hoe overmatig alcoholgebruik te bemerken

De patiënt  Casus 1  V, 51 jaar  Sinds 6 maanden eetlust verminderd  Regelmatig overgeven tot 3x per dag  6 kg afgevallen  Scopie: matig-ernstige hemorrhagische gastritis en bulbitis, PA gb  Lab: MCV 102, ALAT 56, ASAT 109, GGT 361, BSE 1  Echo abdomen: Forse steatosis hepatis  Heteroanamnestisch schoonzus: drinkt veel  Ontkent overmatig alcoholgebruik  Geschatte pre-test kans mijns inziens van 80%

De patiënt Casus 2  Jonge man van 22 jaar  Bekend met angststoornis en depressiviteit  Zegt af en toe wat alcohol te gebruiken, maar zeker niet overmatig  Geschatte pre-test kans mijns inziens 50%

De patiënt  Is CDT in dit geval een nuttige bepaling?  CDT:  carbohydrate deficient transferrin  Bepaling sinds ongeveer 20 jaar mogelijk  Eiwit dat verschijnt in het bloed na regelmatige intake van g ethanol per dag gedurende een week (=7-10 eenheden)  In lab Goes CDTect gebruikt (verschillende bepalingen mogelijk)

PICO  P: Patiënten in de eerste lijn met verdenking op overmatig alcoholgebruik  I: CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin)  C: gouden standaard (anamnese/vragelijst)  O: overmatig alcoholgebruik (>60-80 g/dag)

Zoekstrategie  NHG-standaard: Laboratoriumonderzoek niet aanbevolen  1 diagnostische studie (2001), 1 systematische review (2004)  Pubmed/Medline:  carbohydrate-deficient transferrin (MESH), 428 hits  Limits review, meta-analyse, 58 hits  Beste resultaat systematische review Koch 2004  Geen goede recentere artikelen gevonden (review of diagnostisch)  Tijd: 30 minuten

Gekozen artikel  ACCURACY OF CARBOHYDRATE-DEFICIENT TRANSFERRIN IN THE DETECTION OF EXCESSIVE ALCOHOL CONSUMPTION: A SYSTEMATIC REVIEW  HÈLEN KOCH, GERT-JAN MEERKERK, JOOST O. M. ZAAT, MARIA F. HAM,ROB J. P. M. SCHOLTEN and WILLEM J. J. ASSENDELFT  Alcohol & Alcoholism Vol. 39, No. 2, pp. 75–85, 2004  doi: /alcalc/agh031, available online at

Beoordeling: validiteit (geldigheid)  Indextest:CDTect  Referentietest:self-reported alcohol consumption  1.Is de vraagstelling adequaat geformuleerd?  Ja, index, referentie en outcome voldoende duidelijk  2.Is de zoekactie adequaat uitgevoerd?  Ja, gezocht in MEDLINE, EMBASE en Current Content op CDT, carbohydrate deficient transferrin en alcohol, aangevuld door een referentie check

Beoordeling: validiteit (geldigheid)  3.Is de selectieprocedure van artikelen adequaat uitgevoerd?  Ja  CDT-waarden vergeleken met zelf gerapporteerde alcoholconsumptie  Selectie door 2 personen onafhankelijk, uiteindelijk inclusie obv consensus.  Exclusie: artikelen over behandeling en terugval van overmatig alcoholgebruik  Geen beperkingen van de setting  general medical population

Beoordeling: validiteit (geldigheid)  4.Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd?  Ja  2 personen onafhankelijk beoordeeld  Quality assessment list for diagnostic studies van de Cochrane methods group on Systematic Reviews of screening and diagnostic tests.  Speciale aandacht voor de Lijmer criteria  Beoordelers blind voor journaaltitel, schrijvers en instituten  Consensus obv discussie

Beoordeling: validiteit (geldigheid)  5. Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatgevonden?  Positieve score op alle Lijmer criteria  2 x 2 tabellen  Gebruikte referentiewaarden  Indien geen consensus mening 3 e autheur

Beoordeling: validiteit (geldigheid)  6.Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven?  Ja, echter geen 2x2 tabellen gegeven of prevalentie  Publicatiejaar, aantal deelnemers, geslacht, leeftijd, setting, spectrum van de ziekte  Soort CDT-test, afkapwaarden van index en referentie, sensitiviteit, specificiteit, LH-ratio positieve test, LH-ratio negatieve test  Referentietest globaal beschreven, is als gouden standaard dubieus te noemen.

Beoordeling: validiteit (geldigheid) 7.Is meta-analyse op een correcte manier uitgevoerd?  Ja,  Algoritme gebruikt om te kijken of de studies te poolen waren.  Homogeniteit/heterogeniteit onderzocht  Op basis van correlatie tussen de sensitiviteit en specificiteit is gekeken of SROC-curve mogelijk was  Alleen bij studies met afkapwaarden tussen 60 en 80 g ethanol 8. Zijn de resultaten van de systematische review valide en toepasbaar?  Ja

Beoordeling: resultaat N = Sensitiviteit 20-84% Specificiteit 77-95%

Beoordeling: resultaat  Index: CDTect  Referentie g ethanol gebruik (via vragenlijst)  26 kwalitatief goede studies, waarvan 14 CDTect  Resultaten heterogeen, relatie sensitiviteit en specificiteit < 1 Bijbehorende specificiteitLR+LR- 1. Laagste sensitiviteit16%93%2,30,9 2. Gemiddelde sensitiviteit52%88%4,30,5 3. Hoogste sensitiviteit88%79%4,20,2

Nomogram

Beoordeling: resultaat  Likelihood-ratio + = verhouding tussen de kans op positieve uitslag op de indextest bij zieken en niet-zieken, test informatiever naarmate > 1  Likelihood-ratio - = verhouding tussen de kans op een negatieve uitslag op de indextest bij zieken en bij niet-zieken, test informatiever naarmate test < 1 VW+Achterafkans bij VoorafkansLaagste-hoogste sensitiviteit % % % VW-Achterafkans bij VoorafkansHoogste-laagste sensitiviteit % % %

Beoordeling: resultaat  Geen relevante subgroepen te vinden die het verschil in sensitiviteit verklaren.

Beoordeling: toepasbaarheid  Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie ?  Positief:  Technisch goed uitgevoerde systematische review  Grote onderzoekspopulatie  Redelijk tot goede specificiteit  Negatief:  Grote heterogeniteit tussen de geincludeerde studies  Matige sensitiviteit, diagnose slecht uit te sluiten hetgeen erg belangrijk is als huisarts  Dubieuze gouden standaard (onderreportage)

Beoordeling: toepasbaarheid  Gezien voors en tegens matig toepasbaar, zie ook conclusie  In welk echelon kan het resultaat worden toegepast?  Toepasbaar in zowel 1e als 2 e lijn  Inclusie van zowel 1 e als 2 e lijns- studies met als doel een representatieve medische bevolking voor te doen stellen

Conclusie  Technisch goed uitgevoerde systematische review  Positieve uitslag mogelijke aanwijzing tot overmatig alcoholgebruik  Negatieve uitslag moeizaam te interpreteren, veel verschil in de sensitiviteit  Voor de toekomst behoefte aan meer goed opgezette studies waardoor homogene subgroepen geanalyseerd kunnen worden  PS fout in de standaard problematisch alcoholgebruik  Bij het bespreken van deze review staat dat er slechts 2 artikelen aan de kwalitietseisen voldeden, waren er 26

Epiloog  Casus 1, vrouw van 61 pre-kans van 80 %  niet getest  Casus 2, man van 22, pre-kans 50 %  wel getest, positief, kans %, leek alcoholgebruik min of meer toe te geven VW+Achterafkans bij VoorafkansLaagste-hoogste sensitiviteit % % % VW-Achterafkans bij VoorafkansHoogste-laagste sensitiviteit % % %

Vragen?