Behandeling van Perifere Facialisparese Het nut van prednisolon en/of aciclovir Katarina Gerber-erixon

De Patiënt Vrouwelijke AIOS 30 jaar perifere facialisparese Prednison en/of Aciclovir? Tot nu toe nog weinig bewijzen “niets doen” dan maar??? Op zoek naar recent onderzoek!

Facialisparese: epidemiologie Incidentie 11-40 per 100 000/jaar Leeftijd tussen 30-45 jaar 15% houdt restverschijnselen over: Asymmetrie Synkinesie

Facialisparese: behandeling Expectatief Symptoombestrijdend: Oogzalf en –verband voor de nacht Prognose verbeteren: Prednisolon-> oedeem-vermindering? Aciclovir->interfereert met de DNA-replicatie van het herpes virus?

PICO Patient: man of vrouw met perifere facialisparese Intervention: prednisolon en/of aciclovir Comparison: placebo Outcome: volledige genezing (zonder restverschijnselen)

Zoekstrategie: Cochrane Collaboration Zoektermen: Facial nerve paralysis OR Bell’s Palsy AND Prednisolone OR Acyclovir: 2 reviews Salinas R.A, Alvarez G, Ferreira J (2004) Allen D, Dunn L (2004) Conclusies: kleine studies met korte follow-up-duur onvoldoende bewijs voor effectiviteit van Prednisolon of Aciclovir

Zoekstrategie: PubMed Zoektermen (MeSH): Facial nerve paralysis OR Bell’s palsy AND Prednisolone OR Acyclovir Limieten: RCT’s, Reviews, Dutch, English: 34 hits waarvan 2 recente RCT’s: Sullivan et al. N Eng J Med 2007 Oct 18;357(16):1598-607 Hato et al. Otol Neurotol. 2007 Apr;28(3):408-13

Sullivan et al (Schotland) 2007 RCT (2004-2006) 551 patienten Gediagnostiseerd bij huisarts of SEH 4 groepen: Prednisolon, Aciclovir, P&A, placebo 9 maanden follow-up Primaire uitkomst: genezing (House-Brackmann-score 1) Exclusie criteria: < 15jaar, zwangerschap, borstvoeding, DM met HbA1C>8%, ulcuslijden, OMA, herpes zoster, MS, systemische infectie, sarcoidosis.

Hato et al (Japan) 2007 RCT 296 patienten Gediagnostiseerd in universitaire ziekenhuizen 2 groepen: Valacyclovir & Prednisolon, Placebo & Prednisolon 6 maanden follow-up Primaire uitkomst: genezing (Yanagihara score >36) Exclusie criteria: <15 jaar, DM, ulcuslijden, nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, psychose, centrale facialis parese, maligniteit, OMA, trauma, Ramsay-Hunt, zoster sine herpete (PCR achteraf)

Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy Gekozen artikel Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy Sullivan F, Swan I, Donnan T, et al. N Eng J Med 2007 Oct 18;357(16):1598-607

Gekozen artikel: studiegroepen

Gekozen artikel: globale opzet Tabel 1 Aciclovir+ Prednisolon Aciclovir + Placebo Prednisolon+ Placebo Placebo + Placebo Aantal patiënten 124 123 127 122

Beoordeling: validiteit Tabel 2 Item +/-/? 1. Toewijzing interventie gerandomiseerd? Ja, m.b.v. automatische telefoon-centrale-systeem + 2. Persoon die patienten insluit geblindeerd? Ja, KNO-specialist sloot patienten in, waarna een telefoon-dienst in beheer van University of Aberdeen’s Health Service Research Unit de interventiegroep toebedeelde 3. Patienten geblindeerd? Ja, identieke verpakkingen met identieke geurloze capsules, verstrekt door Tayside Pharmaceuticals die samen met de ziekenhuisapotheken de enigen waren die codes in bezit hadden 4. Behandelaars geblindeerd? Ja, zie 3. 5. Effectbeoordelaars geblindeerd? Ja, zie 3. Effectbeoordelaars waren specialisten die foto’s van de patienten beoordeelden m.b.v. House-Brackmann scores. 6. Vergelijkbare groepen aan het begin vd studie? Ja (leeftijd 44 ,0 +/-16,4), man/vrouw, ernst vd parese) 7. Van een voldoende proportie follow-up beschikbaar? Ja, 55 van 551 patienten vielen af (10%) 8. Ingesloten patienten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Ja, de patiënten werden twee keer gerandomiseerd en geanalyseerd volgens het intention to treat principe. 9. Zijn de groepen gelijk behandeld? Ja, eerste dosis tijdens het ziekenhuisbezoek, daarna bezoek van onderzoeker na 3-5dgn, 3 maanden en 9 maanden

Conclusie van de beoordeling Kwalitatief zeer goede studie De resultaten van dit onderzoek zijn dus valide

Resultaten: prednisolon Tabel 3 Geen Prednisolon Odds ratio (95% CI) P- waarde Aantal volledig genezen na 9 maanden/totaal 237/251 200/245 3,32 (1,72-6,44) <0,001 % volledig genezen na 9 maanden 94,4% 81,6% Kans op genezing in prednisolon-groep: 94,4% Kans op genezing in de “geen-prednisolon”-groep: 81,6% ARR (ook wel ABI): 94,4-81,6= 12,8% NNT: 1/(0,944-0,816)= 7,8 RR (ook wel BR): 94,4/81,6= 1,157 RRR (ook wel RBI): 100%xRR-1= 15,7%

Resultaten: aciclovir Tabel 4 Geen Aciclovir Odds ratio (95% CI) P- waarde Aantal volledig genezen na 9 maanden/totaal 211/247 226/249 0,61 (0,33-1,11) 0,10 % volledig genezen na 9 maanden 85,4% 90,8% Kans op genezing in aciclovir-groep: 85,4% Kans op genezing in “geen-aciclovir”-groep: 90,8% ARR (ook wel ABI): 85,4-90,8= -5,4% NNT: 1/(0,854-0,908)= -18,5 RR (ook wel BR): 85,4/90,8= 0,941 RRR (ook wel RBI): 100%xRR-1= -5,9%

Resultaten:prednisolon en aciclovir Tabel 5 Prednisolon+ Aciclovir Placebo+ Placebo Odds ratio (95% CI) P- waarde Aantal volledig genezen na 9 maanden/totaal 115/124 104/122 1,76 (0,74-4,16) 0,20 % volledig genezen na 9 maanden 92,7% 85,2% Kans op genezing in prednisolon+aciclovir-groep: 92,7% Kans op genezing in placebo+placebo-groep: 85,2% ARR (ook wel ABI): 92,7-85,2= 7,5% NNT: 1/(0,927-0,852)= 13,3 RR (ook wel BR): 92,7/85,2= 1,080 RRR (ook wel RBI): 100%xRR-1= 8,8%

Resultaten: grafiek

Resultaten: bijwerkingen Tabel 6 Prednisolon+ Placebo Aciclovir+ Prednisolon Placebo+ Totaal Duizeligheid 5 4 18 Dyspepsie 2 3 1 10 Nausea 9 Obstipatie 6 Hongergevoel Vomitus Slapeloosheid Nachtzweten Exantheem Opvliegers Depressie Dorst Anorexie Diarree Sufheid Jeuk Combinatie van “minor symptoms” 8 Sterfte

Toepasbaarheid Toepasbaar in de Nederlandse situatie? Ja Medicatie in NL verkrijgbaar Diagnose eenvoudig te stellen Toepasbaar in de huisartspraktijk? Ja

Conclusie Bewezen effectiviteit van monotherapie Prednisolon NNT = 8 Relatief milde bijwerkingen Geen toegevoegde waarde van Aciclovir Grootste RCT tot nu toe

Terug naar de patient

Terug naar de patiënt Koos Aciclovir zonder Prednisolon Behaalde na 8 weken volledige genezing Zal bij haar volgende patient met perifere facialis- parese toch overwegen om Prednisolon te starten!

Aanbeveling Prednisolon 25 mg 2dd per os, 10 dagen Gestart binnen 72 uur na ontstaan symptomen Significante verbetering vd genezing Slechts milde bijwerkingen gemeld