Obstetrisch Plexus Brachialis Lesie Revalidatiecentrum i.s.m. FMeW van AdeKUS

Inhoud voordracht Literatuur studie – Kort overzicht – Conclusies Incidentie AZP Conservatieve behandeling in het RC

Literatuur Focus op review studies Standaardisatie conservatieve behandeling Outcome conservatieve behandeling – Versus “wait and see” – Versus chirurgische behandeling

Sever, 1927 Geen verschil in outcome operatief v/s non- operatief Advies 50 jaar daaropvolgend – “wait and see” management – 90% spontaan herstel

Andrew Price, 2000 (Seminars in Pediatric Neurology, Vol.7, No1, March 2000) Every effort must be made to maintain full PROM – Conservatief – Chirurgisch z.n. All treatment options have different ”windows of opportunities” Maandelijkse assessments noodzakelijk Recovery time maximaal 5-6 jaar Langdurige immobilisatie met oog op rust voor beschadigde zenuwen is obsoleet

Agnes F. Hoeksma, 2004 (Development Medicine & Child Neurology, Vol. 46, No 2, Febr. 2004) Studie bij 56 kinderen met OPBL Volledig herstel in 66% 50% hiervan “delayed recovery” rond 1, maanden (median age: 6,5 maanden) Biceps functie beste parameter voor chrirurgische indicatie Externe rotatie & supinatie beste parameter voor eventueel volledig herstel Externe rotatie & supinatie langste herstelperiode en uiteindelijk herstel het slechtste Initiële symptomen, direct post-partum, geen prognostische parameter

Andrea Bialocerkowski, 2004 (International Journal of Evidence Based Health 2005, 3: 27-44) Review juli 1992 – juni 2003 / 14 databases Search for best available evidence Slechts 8 studies van voldoende kwaliteit – Hiervan meeste niet controlled randomized – Geen enkele studie gaf duidelijke omschrijving van de conservatieve behandeling Splints Mobilisatie, actief en passief Tractie – Over het algemeen werden alleen kinderen met goede prognose opgenomen in de conservatieve groep Conclusie – Geen conclusie te trekken over het gemeten gunstig effect van conservatieve therapie – Gedegen studies noodzakelijk om het eventuele gunstig effect van de conservatieve therapie te kunnen rechtvaardigen

John Anderson, 2006 (Review Article - Pediatric Childeren Health Vol II, Febr. 2006) Randomized controlled trials – “wait and see” 70-80% volledig herstel – 25% permanente beperkingen & handicaps – In de literatuur niet kunnen achterhalen Risico- en uitlokkende factoren Preventieve maatregelen Best mode of treatment Onderzoek noodzakelijk Indien eind 1 e maand onvolledig herstel – Evaluatie multidisciplinair team – Follow-up maandelijks / windows of opportunity varieert

John A. Grossman, 2006 (Archieves of neorology Vol. 63 No 7, July 2006) 70% spontaan herstel Chirurgische overweging indien na 3 mnd geen palpabele bicepscontractie bij onderzoek (M-0)

U.A. Okafor, 2008 Nigeria Q J Hosp Med Oct-Dec;18(4): “Comparison of electrical stimulation and conventional physiotherapy in functional rehabilitation in Erb's palsy” Conclusies: – Functional variables did not differ significantly among the groups at the baseline (p > 0.05) – Shoulder range of motion showed significantly higher increase in group A (ES) – At the end of the 6-week intervention, statistically significant differences, with higher increase in group A (ES) than group B (Conservative), were found in all the variables Noot: randomized - vergelijkende studie, maar zoals in bijna alle studies onvoldoende omschrijving voor conservatieve behandeling conform een algemeen aanvaard protocol

Conclusie Discrepantie betreffende spontaan herstel 66 – 90% Weinig tot geen “randomized – double blind” studies Vergelijkende studies zonder vast protocol voor de conservatieve behandeling Nut of onzin conservatieve behandeling wetenschappelijk niet bewezen Algemeen wel aanvaard / in elk geval bij indicatie voor secundaire chirurgische behandeling

Incidentie Er zijn geen cijfers bekend van de incidentie in Suriname. Internationaal varieert de incidentie van 1-6 per 1000 levend geborenen Hiervan uitgaande zouden er in Suriname kinderen per jaar geboren worden met OPBL

Incidentie In 2009 zijn er 11 kinderen naar het Revalidatiecentrum verwezen met OPBL 5 kinderen 0-3 maanden – 4 kinderen C5-C7, allemaal functie herstel – 1 kind C5-Th1, slappe parese 6 kinderen 1½ - 11 jaar – 5 kinderen C5-C7, waarvan 4 met slappe parese – 1 kind C5-Th1, slappe parese – 2 kinderen met globale ontwikkelingsachterstand

Conservatieve behandeling Verschillende therapievormen zijn in de loop der tijd geprobeerd: – Oefentherapie / NDT – Elektrostimulatie – Spalken Huidige therapie is gebaseerd op “best practice” Start fysiotherapie binnen paar dagen na geboorte / constateren OPBL

Wat doet de fysiotherapeut? Informatie verstrekken aan ouders/verzorgers over het letsel – Evt. verstrekken folder en/of zorgboek Adviezen m.b.t. hantering en positionering Onderhouden mobiliteit Observatie en onderzoek Controleren en stimuleren normale ontwikkeling, zoals reiken, omrollen, zitten, kruipen

Adviezen m.b.t. hantering en positionering Hoe wordt de baby opgetild en gedragen? Hoe wordt de baby aangekleed? Voorkomen voorkeurshouding hoofd en/of plagiocephalie Aanraken, strelen, handje naar mond brengen etc.

Onderhouden mobiliteit Mobiliseren: – Schouder: m.n. anteflexie en exorotatie – Elleboog: flexie/extensie en supinatie – Pols: dorsaal/palmair flexie – Hand: openen en sluiten – Instructies aan ouders! Niet aangedane zijde als leidraad

Observatie en onderzoek Kijken naar spontane bewegingen – Bijv. uitrekken Vroegkinderlijke reacties – Grijpreflex en omgekeerde grijpreactie – ATNR – MORO Uitlokken flexie/extensie elleboog Tractietest voor schoudermusculatuur

0 - 4 maanden Uitlokken flexie elleboog Heffen arm (excentrisch) Rond 1 à 2 maanden is buiklig mogelijk: – Stabiliseren schouder – Uitlokken anteflexie – Extensie pols Blijven mobiliseren Ook overdragen aan ouders

4 maanden – 1½ jaar Tot nu toe worden er geen primaire operaties uitgevoerd in Suriname Wanneer er nu geen herstel van de bicepsfunctie is kan men verwachten dat de parese blijft bestaan Met behulp van compensatoire bewegingen zal het kind ondanks de paretische arm goed kunnen functioneren op activiteitenniveau

4 maanden – 1½ jaar Zowel bij spontaan herstel als na een OK wordt nu de normale motorische ontwikkeling gevolgd: Reiken met beide handen waarbij supinatie wordt uitgelokt Voorkomen “trumpet sign” bij het naar de mond brengen van handjes

4 maanden – 1½ jaar Omrollen over de aangedane zijde Stimuleren van het kruipen Gaan zitten via kruiphouding of via steun op aangedane zijde Blijven mobiliseren!

Vanaf 1½ jaar Arm wordt nu nauwelijks meer gebruikt om te steunen of op te vangen Het kind kan goed reiken en pakken Diverse (bal) spelletjes kunnen gebruikt worden om supinatie en arm heffen zonder trumpet sign te bevorderen

Vanaf 1½ jaar Behandeling wordt overgenomen door ergotherapeut: – Fijne motoriek – Evt. oefenen ADL-activiteiten Als er secundaire chirurgie plaatsvindt komt het kind weer bij de fysiotherapeut

Conclusie Resultaat conservatieve therapie is moeilijk meetbaar omdat er ook spontaan herstel optreedt Doel conservatieve therapie is niet verbeteren van zenuwgeleiding, maar voorkomen van beperkingen op langere termijn

Conclusie Fysiotherapie kan ernst OPBL níet verminderen Fysiotherapie kan wél: – Secundaire klachten voorkomen of verbeteren: Asymmetrie gezicht en romp; scoliose Schouderdeformatie en beperking supinatie – Normaal functioneren stimuleren

Meeste mensen kunnen beperkingen paretische arm op activiteitenniveau goed opvangen, ook als er geen herstel optreedt Beperkingen op participatieniveau ontstaan vaak door acceptatieproblemen