1 BIBHEP Workshop agenda Introductie Voorzitter – huisarts Hepatitis Quiz 1 / deelnemerslijst NHC medewerker Het Hepatitis probleem & de BIBHEP oplossingHepatitis specialist Voorzitter - huisarts Online ondersteuningLiverDoc medewerker Hepatitis Quiz 2 /“Take home message” NHC medewerker Evaluatie en sluiting Voorzitter Hand-outs: hepatitis-quiz / regionale prevalentie 1 e generatie migranten / BIBHEP card

HEPATITIS Bewustwording – Identificatie- Behandeling Voorzitter: J. Schelfhout, huisarts Spreker: P. Friederich, MDL arts M.m.v. prof. S.W. Schalm, em. Hoogleraar Leverziekten H.Logtenberg-van der Grient, Hoofd NHC Eindhoven, 11 april 2012

Onderwerpen Virale hepatitis in uw praktijk Wereldwijd, Nederland, uw regio Wat is er aan het veranderen? Chronische virale hepatitis Natuurlijk beloop Effecten behandeling Uitdaging huisarts - identificatie - verwijzing In Nederland is de sterfte aan chronische virale hepatitis 8x zo hoog als HIV, en is de sterfte naar schatting 80% vermijdbaar

Na tabak meest voorkomende carcinogeen Belangrijkste oorzaak voor levertransplantatie HBV 350 miljoen mensen geïnfecteerd HCV 170 miljoen mensen geïnfecteerd Mortaliteit wereldwijd 1 miljoen mensen / jaar Mortaliteit HBV en HCV in Nederland 450 /jaar ( 1-2 per dag) Virale hepatitis wereldwijd 90 % door chronische virale hepatitis

Virale hepatitis in uw praktijk

Vraag 1: Hoeveel mensen met chronische virale hepatitis zijn in uw praktijk ingeschreven? A B C D. > 20 E. ?

Chronische Hepatitis B, C prevalentie: Europa  0.3% % % >5.0% No data Hepatitis B Hepatitis C <0.3% % >4.0% 0,3-1% % %

Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitisChronische hepatitis Incidentie* (aantal/jr) Incidentie* (aantal/jr) Prevalentie Hepatitis A134-- Hepatitis B (0,3%) Hepatitis C 73? (0,3%) Hepatitis D??? Hepatitis E?--

PraktijkomvangPrevalentie chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C 0,2 % )*0,6 % )**1 % )*** Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk ? Incidentie acute hepatitis: 0-1 per huisartsenpraktijk )*noord-nederland; )** gemiddeld; )*** grote steden randstad

Vraag 2: Wie hebben er verhoogd risico op chronisch hepatitis B of hepatitis C?

- Contact met besmette personen - Personen afkomstig uit endemische gebieden - Reizigers naar endemische gebieden - Mensen met wisselende seksuele contacten -(Ex)druggebruikers, met name iv druggebruik - Niet-steriele ingrepen (piercing, tatoeage) in endemisch gebied - Bloedtransfusie vóór Personen met positieve familieanamnese voor HCC Risicogroepen hepatitis B en C van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

13 Chronische Hepatitis B-C prevalentie: wereldwijd

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Chronische hepatitis B Prevalentie 1 e generatie migranten3,8 % overige Nederlanders0,2 % aandeel 1 e generatie migranten CHB 65 %

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Chronische hepatitis C Prevalentie 1 e generatie migranten2,2 % overige Nederlanders0,1 % aandeel 1 e generatie migranten CHC 56 %

1 e generatie migranten in Nederland 16 AantalPrevalentie HBV in land van herkomst Prevalentie HCV in land van herkomst Indonesië %1 – 10 % Turkije %2 – 10 % Suriname %2 – 5 % Marokko %1 – 2,5 % Voormalig Joegoslavië %< 1 % China %2 – 10 % Voormalige Sovjet-Unie %1 – 2,5 % Totaal Azië – 20 %1 - > 10 % Sub Sahara Afrika %1 - > 10 %

Bij wie komt (chronische) hepatitis vaak voor in Nederland? Risicogroepen (m.u.v. migranten) ALT > 2x verhoogd (60 IU/L) Klinische verdenking: - iv-druggebruik - verblijf buitenland en hepatitis symptomen - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis - bloedtransfusie voor

Vraag 3: Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep chronische virale hepatitis behoren? A B C D. > 100 E. ?

PlaatsBevolkingRisico ivm geboorteland Eindhoven ( 11%) Geldrop ( 4%) Helmond ( 4%) Veldhoven ( 4%) 1 e generatie migranten in uw plaats (en in uw praktijk ?)

EindhovenaantalGeldropaantal Turkije5192Indonesiër 362 Marokko2515Turkije 217 Indonesië2481Suriname 148 Suriname 924Polen 115 China 1573Marokko 98 1 e generatie migranten in Eindhoven/ Geldrop– top 5

HelmondaantalVeldhovenaantal Marokko 821Indonesië 338 Turkije 622Suriname 135 Polen 598China 132 Indonesië 482Polen 122 Joegoslavië 268Afghanistan e generatie migranten in Helmond/ Veldhoven – top 5

Prevalentie ALT verhoogd 22 Helsper C. Br J Gen Practice 2012 Saltro Diagnostisch Centrum: 750 huisartsen (~1/10 van Nederland) ALT testen aantal/ jaar ALT IU/L (%) ALT IU/L (%) ALT IU/L (%) % in deze groep dat HCV-positief is 1,6%1,2%

Prevalentie overige risicogroepen 23 Overige risicogroepen Aandeel van deze groep in prevalentie chronische hepatitis Klinische verdenking: % - iv-druggebruik < 1 - verblijf buitenland en hepatitis symptomen of niet-steriele ingrepen ? - gezin / partner met (chronische) virale hepatitis <1 - bloedtransfusie voor 1992 <1

PraktijkomvangPrevalentie risico groepen chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C Noord Nederland 5 % * Gemiddeld 10 % ** Grote randstad 15 % *** Hoe vaak komt risico ‘hepatitis’ voor in uw praktijk ? 1 e generatie migranten : 1 % 5 % 10 % ALT > 2 x verhoogd : 5 % 5 % 5 % klinische verdenking : 1 % 1 % 1 % (drugverslaafden, e.a.)

Virale hepatitis: wat verandert?

Virale hepatitis: wat verandert! 1. Focus van acuut chronisch 2. Focus van preventie preventie & sterftereductie door identificatie en behandeling van virusdragers met 10-jaars risico van > 10% op sterfte aan leverziekte

Acute hepatitisChronische hepatitis ABCHepatitis BHepatitis C Prevalentie< (0,3 %) Mortaliteit< 3< 5< 3~ 150 / jaar~ 300 / jaar Effect medische interventie Geen Groot Aandacht ‘hepatitis’ : van Acuut naar Chronisch

Sterfte door virale hepatitis B en C in Nederland Centraal Bureau Statistiek, categorie: virale hepatitis, nieuwvorming primair lever x 0,26 **, chronische niet-alcoholische leverziekte x 0,35 **

Centraal Bureau Statistiek, htt://statline.cbs.nl/statweb/.. Sterfte door hepatitis B en C in NL vergeleken met HIV

* Toy et al, Hepatology 2009 = lamivudine = entecavir, tenofovir (5%) = natural history (26%) Berekende impact behandeling hepatitis B op sterfte in NL

Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte * Neal et al, Gut 2007 Antivirale therapie Sterfte 7 jaarDaling sterfte geen10 % PegIFN + Riba3 %70 %

Wat moet er veranderen Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland START BIBHEP

Chronische Virale Hepatitis

Vraag 4: Hoe groot is de kans dat acute hepatitis B en acute hepatitis C chronisch wordt? Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C

Kans op chroniciteit hepatitis B 5 jaar Lai et al, Lancet 2003 Afhankelijk van leeftijd bij infectie

Infectie Hepatitis C 1/31/31/3 HerstelChronisch Mild Chronisch Progressief Seronatieponse Uitkomst hepatitis C infectie Kans op chroniciteit bij besmetting op kinderleeftijd: 55% Volwassenen : 80% Referenties 2006

Stadia van ziekteprogressie chronische hepatitis B/C Chronische Hepatitis (progressief) Cirrose Dood Leverfalen HCC (hepatocellular carcinoom) jaar

Vraag 5: Hoe groot is de kans dat een chronische hepatitis B-C geïdentificeerd is ?

Ca mensen met chronisch hepatitis B 6000 patiënten moeten behandeld worden Momenteel ontvangen minder dan 1500 patiënten medicijnen tegen hepatitis B * Toy M et al: Potential impact of therapy in chronic hepatitis B, Hepatology Hepatitis B in Nederland WAAR ZIJN DE OVERIGE 4500 PATIENTEN ???

Hepatitis C in Nederland Ca mensen met chronisch hepatitis C 7000 mensen hebben een actieve chronische hepatitis (12-15%) 3500 mensen hebben geen behandeling 40 WAAR ZIJN DEZE 3500 PATIENTEN ??

De kans dat een progressieve chronische hepatitis B-C in Nederland geïdentificeerd is = < 50 %

Vraag 6: Wanneer is chronische virale hepatitis progressief? Het natuurlijk beloop van hepatitis B/C

Wat is progressief: cirrose ? Ja, zeker !

Wat is progressief ? Hepatocellulair carcinoom ? Ja, zeker !

Chronische virale hepatitis is progressief bij : –aantoonbare virale replicatie (HBV DNA / HCV RNA aantoonbaar) –tekenen van leverbeschadiging (ALT > 2 x ULN) Wat is progressief ?

Stelling 1: Behandeling voor chronische hepatitis B wordt pas gestart als er klachten zijn Ja / Nee

Niet uw chronisch geïnfecteerde patient ! ! Meestal zijn er geen klachten !

Behandeling chronische virale hepatitis anno 2012 Schalm & Buster, commentaar NHG standaard Virus hepatitis NTvG 2008 Type leverziekteBehandeling effectief (%) Chronische hepatitis B  90 Chronische hepatitis C – type 2,3  80 Chronische hepatitis C – type 1,4 60

Behandeling chronische hepatitis B Stimuleren van de immuunrespons - PegInterferon Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - Nucleos(t)ide analogen: entecavir, tenofovir (lamivudine, adefovir, telbivudine) Combinatie: geen toename van effectiviteit

Behandeling chronische hepatitis C Stimuleren van de immuunrespons - PegInterferon Onderdrukken van de virus vermenigvuldiging - Nucleoside analoog: ribavirine Combinatie: sterke toename van effectiviteit Directe virusremmers (telaprevir, boceprevir): op komst

Chronische virale hepatitis Uitdaging voor de huisarts: Identificatie, selectie en verwijzing

Waarom behandelen? Ter voorkoming progressie naar cirrose, leverfalen en lever-carcinoom Eradiceren of remmen virusreplicatie Gezondheidswinst

Vraag 7: Wanneer moet onderzoek naar virale hepatitis worden gedaan?

NHG standaard virushepatitis: Verricht nadere diagnostiek indien de transaminasewaarden bij herhaling verhoogd zijn Screenen chronische virale hepatitis: Welk onderzoek vraag ik aan ? van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

Wanneer testen op chronische virale hepatitis? Patiënt met abnormale levertest Klinisch verdenking CVH ja (bv : iv druggebruik) nee Komend uit een land met verhoogd risico ja nee ALT 2 x ULN ja Arnold et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 NIEUW TEST HBsAg anti-HCV

Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling 2: Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-HBs aan te vragen Ja / Nee

Serologie van Chronische hepatitis B Chronische hepatitis B

Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan Ja / Nee Welk onderzoek vraag ik aan ?

Serologie van chronische hepatitis C Chronische hepatitis C jaren

Stellingen: 4.Een patiënt met anti-HCV positief alleen doorverwijzen bij verhoogde ALT Ja / Nee 5.Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg positief is Ja / Nee Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ?

Chronische hepatitis B: –HBeAg + –HBeAg -, en ALAT verhoogd –HBsAg +, en chemotherapie / immuunsuppressie –Zwangeren vόόr week 30 Hepatitis C: –alle patiënten (ter beoordeling antivirale therapie) Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Nieuw van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81

Kader: NHC nationaal programma Bewustzijn, Identificatie, Behandeling Hepatitis ( BIBHEP)

Doelstelling BIBHEP Daling sterfte door Hepatitis B - C in Nederland START BIBHEP

Wat is de boodschap ? Om alle 14 gevallen van chronische hepatitis B en C te identificeren in een gemiddelde praktijk van 2300 personen moet U ~230 personen testen. Wanneer testen (HBsAg, anti-HCV): Bij abnormale ALT en: 1.Klinische verdenking hepatitis B of C 2.Geboren in een land met verhoogd risico ( Alle landen behalve NW- Europa, N-Amerika, Australie-NZ) 3.IV druggebruik, niet-steriele ingrepen buitenland, contact met besmet persoon, bloedtransfusie voor ALT > 60 IU/L Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist: 1.HBsAg positief en HBeAg positief of ALT >30 IU/L 2.Anti-HCV positief: allen

Bedankt voor uw aandacht !