De hielprik en de rol van de jeugdarts en (pre)conceptiezorg Prof.dr. Martina Cornel Voorzitter programmacommissie neonatale hielprikscreening Ede, 14 juni 2013, AJN Lustrum

2 Neonatale screening (hielprik)

3

4 Waarom neonatale screening? Opsporen van aandoeningen waarbij vroeg behandelen onherstelbare schade voorkomt Preventie Publieke gezondheidszorg

5 Neonatale screening NL Biotinidase deficiëntie Cystic fibrosis (start 2011) Galactosemie Glutaar acidurie type I HMG-CoA-lyase deficientie Holocarboxylase synthase deficiëntie Isovaleriaan acidemie Long-chain hydroxyacyl CoA dehydrogenase deficiëntie Maple syrup urine disease MCAD deficiëntie 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiëntie Sikkelcel ziekte, thalassemie Tyrosinemie type I Very-long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie 2006 PKU (1974) Congenitale hypothyreoidie (1981) Adrenogenitaal syndroom (2001) Medicatie of dieet ter preventie Verstandelijke handicap of plotse dood

6 Waarom steeds meer ziekten? Meer behandelingen (enzymvervangingstherapie, stamceltransplantatie) –Vroege detectie: minder gezondheidsschade Meer tests beschikbaar (high throughput) –MS/MS, “omics”, sequencing

7 Sir Muir Gray (Nat Scr Comm UK) All screening programmes do harm. Some do good as well and, of these, some do more good than harm at reasonable cost. Screening schaadt Soms doet het ook goed Screening heeft maar zelden meer voor- dan nadelen tegen een redelijke prijs

8 To screen or not to screen? How to balance pros and cons?

9 Gezondheidsraad Nederland 2005 De commissie acht de in het verleden door de Gezondheidsraad opgestelde criteria voor screening adequaat. De screening dient in het belang van de pasgeborene te zijn, de voorlichting dient helder te zijn en de behandeling moet voor patiënten toegankelijk zijn. De commissie beveelt niet aan om op onbehandelbare aandoeningen te screenen. Omdat de screening geen direct voordeel en slechts beperkt indirect voordeel oplevert, en omdat door de screening onbedoeld ook mildere spierdystrofieën gevonden zullen worden, acht de commissie het niet raadzaam de ziekte van Duchenne in het screeningsprogramma op te nemen.

10 Ook ziekte van Pompe? 2005: Gezien de onzekerheden ten aanzien van de resultaten en de beschikbaarheid van behandelingen adviseert de commissie om de pasgeborenen niet op de ziekte van Pompe te screenen. Wel is duidelijk dat de ontwikkelingen op dit terrein aanleiding kunnen zijn dat advies te heroverwegen. Intussen (2012) wel (enzymvervangings)therapie, duur, CVZ stelt vergoeding ter discussie. 2013: USA commissie beveelt screening aan!

11 Federal Advisory Committee Recommends Pompe Disease for Newborn Screening WASHINGTON, DC – May – In a long awaited meeting, the Secretary's Discretionary Advisory Committee for Heritable Disorders in Newborns and Children (DACHDNC), in a vote of 11 – 2, recommended the addition of Pompe Disease to the recommended uniform newborn screening panel (RUSP). This recommendation will be sent to the Secretary of Health and Human Services to approve adding Pompe to the RUSP. A letter to the Secretary will highlight the need for states currently implementing newborn screening for Pompe to coordinate activities and help establish a framework for to be used moving forward. The committee considered both the significant benefit of screening for those with early onset of the condition as well as the need for more studies about the ideal management of those identified as having late onset.

Gezondheidsraad Dus niet screenen op: Onbehandelbare aandoeningen omdat de ouders dan bij een volgende zwangerschap rekening kunnen houden met het risico Onbehandelbare aandoeningen om een lange zoektocht naar de diagnose te voorkómen bij een kind dat zich niet goed ontwikkelt 2008 Gezondheidsraad: Screening tussen hoop en hype: Deze andere voordelen WEL gaan betrekken bij beleid.

13 Terug naar huidige hielprik: Het effect 200 kinderen per jaar opgespoord met behandelbare aandoeningen Voor JGZ: mogelijk ook op CB aan de orde, maar zorg wordt primair gecoördineerd/verleend door –Kinderendocrinoloog –Metabole kinderarts –Kinderlongarts –Kinderhematoloog

14 Rol van JGZ (draaiboek 9.0)

15 Rol van jeugdarts? Niet in draaiboek gedefinieerd Beantwoorden vragen over neveneffecten?

16 De neveneffecten Fout positief –Onzekerheid –Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders gerustgesteld Opslag kaartjes voor diverse doelen –In belang kind of ouders zelf; bijv: congenitale CMV? –Kwaliteitscontrole –Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek Dragerschap sikkelcel

17 De neveneffecten Fout positief –Onzekerheid –Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders gerustgesteld Opslag kaartjes voor diverse doelen –In belang kind of ouders zelf: congenitale CMV? –Kwaliteitscontrole –Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek Dragerschap sikkelcel

18 Vuurwerkramp Enschede 13 mei 2000 Kinderen onder de 23 slachtoffers Identificatie? Hielprik kaartjes? → discussie in media: vertrouwen ondermijnd?

19 Research?

20 De neveneffecten Fout positief –Onzekerheid –Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders gerustgesteld Opslag kaartjes voor diverse doelen –In belang kind of ouders zelf: congenitale CMV? –Kwaliteitscontrole –Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek Dragerschap sikkelcel

21 Dragerschap? Wij zijn allen drager van mutaties van een aantal autosomaal recessive ziekten Als de tweede kopie van zo’n gen geen mutatie heeft, ontstaat geen ziekte Als twee partners toevallig beide drager zijn, is er bij elke zwangerschap kans van één op vier dat het kind de ziekte heeft

22 Dragerschap en de hielprik Door de HPLC test op sikkelcelziekte worden ook andere afwijkingen van het hemoglobine gezien, waaronder heterozygote vormen zoals HbS Als een kind drager is van een hemoglobinopathie, is minstens één van de ouders ook drager Als de andere ouder ook drager is, is er een herhalingsrisico van 25% op de ernstige vorm bij elke volgende zwangerschap Dragerschap van HbP is behoorlijk frequent (onder mensen (met voorouders) uit Suriname, Antillen, Turkije, Marokko, Indonesië, Afrika, Azië)

23 Dus… Hoewel het niet onmiddellijk in het belang van het gescreende kind is, wordt dragerschap teruggerapporteerd. –Voor eigen reproductieve keuzes liever uitstellen ≥18 jaar, maar relevant voor ouders –Bij anemie soms liever foliumzuur dan ijzer Huisarts zal informatie over dragerschap verstrekken Het is zeker denkbaar dat ouders hierover vragen hebben Overleg over wenselijkheid testen moeder (ouders)

24 Preconceptiezorg? Veel mensen die één kind hebben, willen binnen enkele jaren nog een kind Gebruik foliumzuur Rook niet Gebruik geen alcohol Vul inwww.zwangerwijzer.nl Testen op dragerschap van allerlei recessieve ziekten

25 Foliumzuur verkleint kans op neuraalbuisdefecten Start ≥4 weken voor conceptie 0,5 mg foliumzuur (vit B11) per dag Reduceert NBD risico met 50-70% Public Health verantwoordelijkheid vrouwen te informeren!

26 -Folic acid can avoid >70% of neural tube defects -Who tells mothers-to-be?? -Prenatal screening for Down syndrome and NTD

27

28 Ligt hier nog een taak voor JGZ? Public Health Preventie NB Noord Nederland:

29 Preconceptionele dragerschapscreening: waarom? Je weet niet dat je drager ben, dragers hebben geen symptomen In elke zwangerschap 25% kans op kind met ernstige ziekte Bij N kinderen, risico van 1-0,75 N dat minstens één kind de ziekte heeft, bij 3 kinderen bijv. 58%.

30 Genetic screening for Tay Sachs in USA

31

32

33 Ethische afwegingen Bij neonatale screening: meer “goed doen” dan “schaden” Aandringen dat ouders meedoen! Bij dragerschapscreening geïnformeerde besluitvorming: mensen helpen hun eigen keuze te maken.

34 Voor wie is dragerschapscreening meest relevant?

35 Consanguïniteit Grotere kans op recessieve aandoeningen Bij neef-nicht 2-3% extra

36 Preconceptionele dragerschapscreening Hoe bereik je vrouwen vóór de zwangerschap? Wiens verantwoordelijkheid? Verloskundige? Huisarts? GGD? Op welke recessieve aandoeningen moet je testen? –Volendam –Sikkelcelziekte (hemoglobineafwijkingen) bij afrikaanse voorouders –CF bij west-europese voorouders –100+ (Counsyl)

37 Afronding JGZ organisatie formele rol in hielprikprogramma Jeugdarts kan vragen over hielprik beantwoorden –Fout positief –Opslaan hielprikkaartjes –Dragerschap Na dit kind wellicht nog één? Preconceptiezorg! Gevoelige ethische vragen: wijsheid gewenst!