Anemie door Vitamine B12 en Foliumzuur Deficiëntie KL Wu, Roadshow Hematologie 2012

Vitamine B12 (Cobalamine) aanmaak methionine  DNA synthese myeline  zenuw afhankelijk inname (dierlijke producten) intrinsiek factor (pariëtale cellen maag), terminale ileum opslag lever (2-5 mg) 1

Megaloblastaire anemie -MCV > 100 fl -65% Vitamine B12 deficiëntie -35% Foliumzuur deficiëntie -Pitfall MCV -MCV normaal: VitB12/Fz deficiëntie in combinatie met ijzer deficiëntie of Thallasemie -MCV verhoogd door: reticulocytose, alcohol, hypothyreoide, myelodysplasie 2

Symptomen/verschijnselen Vitamine B12 deficiëntie -Macrocytaire anemie, milde leukocytopenie en thrombocytopenie, hypersegmentatie neutrofielen -Neurologische verschijnselen: concentratiestoornissen, tintelingen, ataxie, spierzwakte, dementie en psychose -Anemie en neurologische verschijnselen kunnen afzonderlijk van elkaar optreden 3

Hypersegmentatie 4

Atrofische glossitis 5

Indicaties voor bepaling Vitamine B12 Inadequate inname Weinig dierlijke producten, malnutritie Gestoorde absorptie Auto-immuun gastritis Gastric bypass of gastrectomie Resectie dunne darm Pancreasinsufficientie Medicijnen: colchicine, protonremmers, metformin Biologische competitie: bacteriële overgroei, lintworminfectie Congenitaal 6

Oorzaken Vitamine B12 deficiëntie 7

Metformin en Vitamine B12 deficiëntie Verhoogd risico op Vitamine B12 deficiëntie Odds ratio 3.0 na 3 jaar 20% na 7 jaar Risicofactoren: Duur metformin Dosering metformin Vitamine B12 inname Leeftijd Co-medicatie 8

Diagnostiek Vitamine B12 deficientie Vitamine B12 bepaling -Totale hoeveelheid Vitamine B12 gebonden aan transcobalamine en haptocorrine -Actieve Vitamine B12 (gebonden aan transcobalamine) % van totale Vitamine B12 9

Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie Vitamine B12 bepaling -Totale Vitamine B12: ng/l ( pmol/l) % bevolking een verlaagd serumwaarde % met verlaagd VitB12 op serumniveau  echte deficiëntie op weefselniveau. -Vals verlaagde serumwaarde bij multipel myeloom, HIV- infectie, zwangeren, pilgebruik

Diagnostiek Vitamine B12 deficientie Vitamine B 12 bepaling -zeker deficiënt < 135 ng/l (≈100 pmol/l) -zeker voldoende > 270 ng/l (≈200 pmol/l) -grijsgebied ng/l 11

Rol Vitamine B12 in homocysteine en methylmalonzuurmetabolisme 12

Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie Homocysteine en Methylmalonzuur (MMA) -Vitamine B12 is een co-enzym voor methioninesynthetase en L-methylmalonyl-co-enzym-A-mutase -Vitamine B12 deficiëntie: Homocysteine  en MMA  -Foliumzuur deficiëntie: Homocysteine  en MMA = -MMA bepaling is geen routine -Verhoogd homocysteine bij nierinsufficiëntie, Vitamine B6, Hypothyreoidie 13

Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie Antistoffen tegen intrinsic factor of pariëtaalcellen 50% respectievelijk 85% pernicieuze anemie aanwezig (hoge specificiteit, lage sensitiviteit) Serumgastrine 90% pernicieuze anemie verhoogd 14

Vitamine B12 suppletie: oraal vs intramusculair 15

Vitamine B12 suppletie Neurobion IM - cyanocobalamine 1mg + pyridoxine, hydrochloride 100mg + thiamine, hydrochloride 100mg / 3ml - 6 amp, 6 euro Tribvit - cyanocobalamine 500µg + foliumzuur 0,8mg + pyridoxine, hydrochloride 3mg - 60 compr, 16 euro Befact forte - cyanocobalamine 20µg + pyridoxine, hydrochloride 250mg + riboflavine 10mg + thiamine, nitraat 250mg ] - 30 compr, 8 euro 16

Advies: Vitamine B12 suppletie Met klinische verschijnselen starten met Neurobion (initiëel) en onderhoud (Neurobion im elke maand of Tribvit) Zonder klinische verschijnselen Neurobion/Tribvit 17

Foliumzuur (Vitamine B11) Folaat (anion-vorm) is instabiel en wateroplosbaar Foliumzuur (voedingssupplement)  tetrahydrofolaat Folinezuur ≠ foliumzuur (metabool actiever en langere T1/2) Co-enzym bij vele processen, oa purine en pyrimidine Afhankelijk inname (bladgroen) Enzymatische bewerking (alcohol), opname in jejunem Dagelijks behoefte 300µg 10-20% onvoldoende foliumzuur inname 18

Symptomen/verschijnselen Folaat deficiëntie -Macrocytaire anemie, milde leukocytopenie en thrombocytopenie -Neurologisch verschijnselen: concentratie stoornissen, tintelingen, ataxie, spierzwakte, dementie en psychose -Onvruchtbaarheid -Gestoorde zwangerschap 19

Indicaties voor bepaling Folaat Inadequate inname Weinig bladgroen of koken, malnutritie Verhoogde behoefte Zwangerschap, snelle groei kinderen, genetische polymorfisme ( methyleen tetrahydrofolaat reductase), hemolyse…. Gestoorde absorptie Resectie dunne darm, darmziekten, alcohol 20

Medicamenteuze interacties met folaat Foliumzuur antagonisten Het verhindert de reductie van folaat of dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur, een essentiële stap bij de synthese van nucleïnezuren en bij de celdeling. eg MTX, trimethoprim Overige interacties: Metformine (absorptie Fz ) Fenyntoïne (versnelde metabolisme) 21

Foliumzuur suppletie -Foliumzuur 1-4 mg per dag -Altijd tevoren Vitamine B12 deficiëntie uitsluiten: -maskeren onderliggend VitB12 deficiëntie -Verergeren neurologische verschijnselen 22

Take home message -Vitamine B12 en Foliumzuur -deficiënties komen frequent voor -Grijsgebied totale Vitamine B12: ng/l -Homocysteïne bepaling -Hoge dosis Vitamine B12 kan oraal worden gegeven bij pernicieuze anemie -Bij foliumzuur suppletie altijd tevoren Vitamine B12 bepalen 23

24