Diabetes mellitus bij het schoolgaande kind. Dr. Jesse Vanbesien. UZ-Brussel. 22 april 2016.

Vraag 1: Toedienen medicatie (glucagon en insuline) in de (lagere) school bij kind met diabetes mellitus type 1. Capilaire glycemie bepaling in de (lagere) school bij kind met diabetes mellitus type 1 22/04/2016 2

Vormen van diabetes mellitus bij het kind Type 1 diabetes > 95% Andere:- Type 2 diabetes - Monogenetische diabetes of MODY - Mucoviscidose gerelateerde diabetes - Mitochondriale cytopathie - Medicatie gerelateerde diabetes (Asparaginase/Corticoïden) - Genetische syndromen - Neonatale diabetes 22/04/2016 3

Oorzaken insulinetekort Insulinetekort Type 1Type 2 Β cel destructie Verminderde gevoeligheid insuline 22/04/2016 4

Pathofysiologie van diabetes mellitus type 1 Β -cel destructie Irreversiebel Progressief Auto-immune ziekte Infiltratie met lymfocyten Circulerende specifieke auto-antistoffen High-risk HLA genotypen Latente pre-klinische fase Positieve auto-antistoffen Normale glycemie Geen klachten Symptomatische klinische fase Positieve auto-antistoffen Hyperglycemie Specifieke klachten 22/04/2016 5

Gevolgen insulinetekort Insulinetekort Hoog suiker in bloed Suiker (energie) tekort in cellen 22/04/2016 6

Insulinetekort: hoog bloedsuiker Veel plassen Veel drinken Uitdroging 22/04/2016 7

Insulinetekort: suikertekort intracellulair Vermoeidheid Energie-aanvoer vanuit vetten Vermagering Productie ketonen Misselijkheid – buikpijn – braken Keto-acidose 22/04/2016 8

Behandeling van diabetes type 1 INSULINE VOEDING BEWEGING EDUCATIE ZELFCONTROLE 22/04/2016 9

Ernstige hypoglycemie Zeer variabele kliniek. Adrenerge symptomen: bleekheid zweten beven Neuroglycopenische symptomen: concentratie problemen vermoeidheid troebelzicht verwardheid neurologische uitvalsverschijnselen Verminderd bewustzijn, bewustzijnsverlies, convulsies Potentieel levensbedreigend 22/04/

Wat te doen bij hypoglycemie ? Glycemie < 60 mg/dl Snelle suikers: 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht Controle dex na 10 minuten < 60 mg/dl: Herhaal snelle suiker > 60 mg/dl: Trage suiker (1 koolhydraatportie) als volgende maaltijd > 30’ Insuline dosis bij maaltijd verlagen met 0.5 – 1IE Onmiddellijk eten 22/04/

Ernstige hypoglycemie Bewustzijnsverlies < 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle) > 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle) 22/04/

Toedienen medicatie – verrichten glycemie bepaling in de school bij kinderen met diabetes mellitus type 1. Wettelijke bepalingen: Wet op uitoefening gezondheidszorgberoepen. Hulp aan personen in nood. Mantelzorg wetgeving. 22/04/

Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Toedienen medicatie (subcutaan, intramusculair) en bepaling capillaire glycemie handeling wettelijk voorbehouden aan arts en verpleegkundige B2-verpleegkundige handeling Niet door zorgkundige, opvoeders, familieleden, … Wel door patiënt zelf 22/04/

Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Wet verbied verpleegkundige handelingen door niet – bevoegden te vergemakkelijken oa. door het hun aan te leren Het is aan beroepsbeoefenaars en directies verboden uitvoering door niet – bevoegden toe te laten of hiertoe opdracht te geven 22/04/

Hulp aan personen in nood Wettelijke norm mag overtreden worden als hierdoor direct en onmiddellijk mensenleven gered kan worden (dus bij acuut levensgevaar). Hulp bij acute onvoorzienbare situaties. ‘Hulpverlener’ moet doen wat hij/zij kent en kan. Op school:kennis van EHBO: inschatten van toestand van het kind, vrijwaren vitale functies, hulp (ambulance) halen/bellen Bij (ernstige) hypoglycemie: wel suiker geven, bij bewustzijnsverlies,geen glucagon injectie geven 22/04/

Glucagon IM Indicatie: Ernstige hypoglycemie met verminderd bewustzijn Echter: Weinig frequent ‘externe’ hulp snel ter plaatse (ambulance) Alternatieve behandeling: honing, glucogel Verwachtingen ouders…. Vaak niet uitgelegd Schooldocument ivm verantwoordelijkheid Geen nadelige effecten bij ‘te laat’ of ‘te snel’ toedienen. 22/04/

Insuline subcutaan Insulino-dependent: voor optimale metabole controle insuline injecties nodig, minstens 4 maal daags ‘vergeten’ of ‘niet gegeven’ insuline injectie geeft (kortdurende) hyperglycemie – niet levensbedreigend Insuline subcutaan toedienen 3 methoden: Met spuit en naald Met een insulinepen Met een insulinepomp 22/04/

Insuline Subcutaan Bij elke maaltijd/collatie nodig, dus elke schooldag, dus niet acuut of onvoorspelbaar. Alternatieve behandeling: pomp? ‘thuis’ verpleegkundige Verwachtingen ouders Geen acute levensbedreigende situatie als door niet gegeven insuline injectie (kortdurende) hyperglycemie 22/04/

Wat is een insulinepomp? Een klein apparaatje dat bestaat uit: Een computer, beeldscherm en bedieningstoetsen Een batterij, motor en aandrijfas Insulinereservoir, verbonden met lichaam door infusieset De infusieset geeft insuline af aan het onderhuidse weefsel 22/04/

Soorten insulinepompen Connectie 3 meters (RF) Boluswizard in pomp Basaal 0,025 E /u CGM & laag pompstop Analyse gegevens: Carelink Personal Connectie 1 meter Meter = afstandsbediening Boluswizard in meter Advies sport,… Analyse gegevens:meter Accu-Chek® Spirit Combo Paradigm® Veo™ 85% 15% 22/04/

Wat doet een insulinepomp? Continue Subcutane Insuline Infusie: 1. Basale toediening: continue afgifte gedurende 24 uur van snelwerkende insuline ( E/uur ) 2. Bolus toediening: insuline dosis gegeven door gebruiker voor koolhydraten van de maaltijd of voor een hoge bloedsuiker 22/04/

Capillaire glycemie bepaling Frequente handeling: Voor elke insuline injectie. 2 uur na de maaltijd Voor, tijdens en na sportinspanning Bij hypogevoel Meten = weten Alternatieven: thuisverpleegkundige CGM FGM 22/04/

MANTELZORG Sedert de wet van 10 april 2014 betreffende diverse bepalingen inzake gezondheid (BS. 30/04/2014), in werking sinds 10 mei 2014, bestaat er een wettelijke regeling waardoor de mantelzorger zich niet schuldig maakt aan onwettige uitoefening van de verpleegkunde; dit is voorzien in artikel 38ter van het KB nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. De mantelzorger is " de persoon die doorlopende of regelmatige hulp en bijstand verleent aan de geholpen persoon". Onder doorlopende verstaat men: de bijstand en hulp die langdurig worden verleend. Onder regelmatig wordt begrepen: de bijstand en hulp verleend tijdens verschillende periodes die overeenstemmen met cyclische of gefaseerde evolutie van bepaalde pathologieën of de evolutie van de zorgafhankelijkheid. 22/04/

MANTELZORG OP SCHOOL Voorbeeld: Een leerkracht die bezig is met zijn beroepsuitoefening (en geen verpleegkundige is) mag geen verpleegkundige verstrekkingen verrichten als mantelzorger aan haar leerlingen. Echter als deze leerkracht een inwonende moeder heeft dan kan ze bij haar moeder wel verpleegkundige handelingen verrichten als mantelzorger. Zij oefent op dat moment haar beroep niet uit. Besluit: Op heden, volgens bovenstaand geformuleerde wetgeving, kan een leerkracht geen mantelzorger zijn tijdens de uitoefening van haar beroep. 22/04/

Diabetes behandeling op school Uitbreiden definitie mantelzorger naar ook leerkrachten, kribbe personeel, opvoeders, … Overleg met K&G en overheid 22/04/

Vraag 2 Opvolging groei (lengte – gewicht) bij kinderen met diabetes. 22/04/

Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Om de 2 – 3 maanden consult bij kinderdiabetes team Jaarlijks nazicht Gewicht / lengte / BMI / bloeddruk / controle aspect van de inspuitplaatsen 22/04/

Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Huidige insuline dosering, gedane dosis aanpassingen,tussentijdse ziektes (opsporen ketonen), voorkomen en opvang van hypo’s en hypers, medicatiegebruik (steroïden, pil), menstruele cycli Navragen naar roken / anticonceptie / drank/ uitgaan Dagboekje / glucosemeter outprint analyse (aantal metingen, gemiddeldes, concordantie, uitleg uitschieters) Bespreking speciale (feest) dagen / geplande schooluitstappen Navragen school / thuissituatie problemen 22/04/

Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Jaarlijks bilan: Fysiek onderzoek - pubertaire ontwikkeling en groei - schildklier / ogen / huid / gewrichten / lever - osteo-tendineuze enkel reflexen /voetzoolgevoeligheid Bloedonderzoek (lipidenbilan, auto-antistoffen (coeliakie screening), schildklierfunctie, bijnierfunctie) Fundoscopie (na 5 jaar diabetes of igv puberteit) Opsporen van microalbumine EEG (igv repititieve convulsies) 24h bloeddrukmonitoring (igv hypertensie) 22/04/

Groei en puberteit bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Normale groei en puberteit Optimale metabole controle Regelmatige multi-disciplinaire opvolging Snelle detectie problemen 22/04/

Overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Toenemende incidentie van overgewicht bij kinderen Verhoogde incidentie eetstoornissen Multi-disciplinaire behandeling Ganse gezin meekrijgen in behandeling Overleg met diabetes team 22/04/

Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Medisch nazicht De meeste diabetologen zijn endocrinologen Uitgebreide voedingsanamnese Bij lichamelijk onderzoek: acanthosis nigricans, striemen, gewrichtsafwijkingen, hepatomegalie Opsporen metabole complicaties van overgewicht oa hypertensie, lipidenstoornissen Aanpassingen insulinedosis 22/04/

Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Voedingsaanpassingen Vermindering totale calorie – intake Vetten bevatten meeste calorieën Vetten in voeding beïnvloeden KH absorptie 22/04/

Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Stimuleren tot sporten Elke sport kan diepzeeduiken, valschermspringen Educatie – hypo-symptomen Psychologische begeleiding Ontwikkeling eetstoornis (anorexie, boulemie) Acceptatie diabetes Motivatie 22/04/

Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Aanpassingen insulinedosis Spuiten ultra-snelle insuline analogen in functie van koolhydraten intake Trial – and – error 1 KHP extra per uur sport zonder insuline injectie Vermindering insuline dosis bij maaltijd voor sport met 10 – 50 % (individuele gevoeligheid, smart glucometers) 22/04/

Diabetes mellitus type 2 bij kinderen Veel minder frequent dat type 1 Risicofactoren Meisjes Obesitas Mediterraanse origine Familiale antecedenten Behandeling Aanpak overgewicht Orale medicatie Insuline injecties Preventie Risico screening Doorverwijzing overgewicht, acanthosis nigricans 22/04/

Vraag 3: Overleg met school bij kind met diabetes mellitus type 1. 22/04/

Interventie van het diabetes team op school. Verschaffen van informatie omtrent de ziekte en de behandeling bij voorkeur zo snel mogelijk na diagnose later opnieuw zo nodig (bv. schoolverandering, meerdaagse uitstappen, wijziging in diabetes behandeling…) iedereen betrokken bij het kind: onderwijzend, administratief, toezicht en keukenpersoneel in de klas aangepast aan leeftijd en schoolsituatie in samenwerking met kind, ouders en schoolarts diagnose, behandeling, aanpassen van behandeling in bepaalde situaties, acute complicaties 22/04/

Interventie van het diabetes team op school. Uitwerken en controleren van preventieve maatregelen – ondersteuning door CLB – arts. igv van hypoglycemie aanwezigheid en beschikbaarheid van drank/voedsel voor opsuikeren wat gebruiken om op te suikeren, waar ligt het, hoeveel geven we, wie beslist hierover Beschikbaarheid en geldigheid van Glucagen hypokit Opvang bij ernstige hyperglycemie ketonen strips: wanneer gebruiken, waar liggen ze, wat als er ketonen zijn bijspuiten van insuline Wie neemt de verantwoordelijkheid Beschikbaarheid van contactnummers igv medische problemen 22/04/

Interventie van het diabetes team op school. Bevorderen van de communicatie tussen ouders en onderwijzend personeel Vermijden van overbescherming door ouders Vermijden van specifieke eisen van ouders Vermijden van de afwijzing van verantwoordelijkheden van onderwijzend personeel Vermijden van overcontrole door onderwijzend personeel Zowel clb-team als diabetes-team kunnen bemiddelen bij conflicten 22/04/

Verwachtingen ten aanzien van de school. Geven van specifieke toelatingen tijdens lesuren en sporturen (prikken, spuiten, eten) Toezicht tijdens speeltijden, maaltijden en sportlessen, zowel op algemene toestand op glycemie controle’s extra snacks insuline injecties Uitwerken van maatregelen bij bepaalde gelegenheden oa. Verjaardagfeestjes, kooklessen… Toediening / beschikbaar stellen van “Glycogen hypokit” bij ernstige hypoglycemie. 22/04/

Verwachtingen ten aanzien van de school. Voorzorgsmaatregelen bij extra- muros activiteiten Meenemen van diabetes materiaal Meenemen van bijkomende maaltijd en/of snacks Voorzien van tijd en plaats voor zelfcontrole / insuline injecties / nemen van maaltijden en snacks. Extra controle op algemeen welbevinden van het kind Meenemen van telefoonnummers van ouders/diabetes-team 22/04/

Vraag 4: Adolescenten en hun diabetes 22/04/

45 Pubers/adolescenten Op zoek naar eigen identiteit Emotioneel moeilijke periode Soms rebelie tegen de ziekte Hectische levensstijl Willen autonomie verwerven Protest tegen autoriteit (ouders mogen niet meer mee kijken) Zeer beïnvloedbaar door vrienden (niet meer spuiten en prikken ) “Experimenteren” (alcohol, drugs,roken….) 22/04/2016

Algemene adviezen bij begeleiding van pubers Openheid en eerlijkheid Belangstelling tonen ook in de andere dingen dan alleen hun diabetes Vertrouwensrelatie ontwikkelen Blijven aanmoedigen en ondersteunen Alleen op consultatie nemen, privacy! Afspraken maken die haalbaar zijn 22/04/

Diabetes behandeling bij adolescenten Glucometers met specifieke functies of looks Gebruik van de insuline-analogen (pen /pomp) beter aanpasbaar aan hun levensstijl 22/04/

Metabole ontregeling tijdens adolescentie Door inadequate insulinedosisverhoging voor versnelde groei- en gewichtstoename Risicogedrag: niet meten, niet spuiten Ongepast eetgedrag en eetstoornissen Psychologische en sociale problematiek 22/04/

Checken zelfcontrole en zelfregulatie Dagboekje vaak onvolledig/ onbestaande of vervalste waarden Dagboekje = rapport. Geen zakgeld, thuisarrest Niet willen ontgoochelen Steeds uitlezen glycemietoestel en pompgeheugen (PC- kabel/software geven) Dagboekje is en blijft het beste instrument om behandeling aan te passen Honger en hyperglycemie Prikangst Geen insulineaanpassingen/ Geen inzicht Rebellie Verstoppen voor leeftijdsgenoten 22/04/

Diabetes “onder de knie” voor de start puberteit Jonge kinderen stimuleren tot zelfstandige diabetesregeling. Meegroeien! Ouders ondersteunen in loslatingsproces, (niet overbeschermen uit angst) Ouders niet buiten spel zetten, vertrouwen behouden “Grenzen stellen” Opstaan na vallen, enthousiast onthalen Aansporen tot deelname diabetesvakanties, spreekbeurten… 22/04/

Advies aan de ouders Uitleg geven over de puberteit, gespreksavond organiseren door de psychologen Aanvaarden dat bepaalde zaken voorrang krijgen op hun diabetes (2-tal jaar) Contact met andere ouders kan helpen 22/04/

Hot items educatiechecklist pubers Actieplan bij hypo Actieplan bij hoge bloedsuikers en ketonen Voorkomen van lipohypertrofie KHporties tellen en correctiefactor Insuline aanpassen bij ziekte / sport Steeds glucosemeter, dextro,pen op zak! 22/04/