Spoedgevallen: acute dyspnoe Marloes Jacobs, HAB 12 september 2012

Spoedgevallen: ABCDE  Treat first that kills first  Geen diagnose maar toestandsbeeld inschatten (prognose; urgentie)  A – Airway  B – Breathing  C – Circulation  D – Disabilities (neurologisch)  E – Environment/Evaluation  → Communicatie met andere hulpverleners

Casus dyspnoe – eerste benadering  Vrouw, 23 jaar.  Komt zaterdagmiddag op de HAP met ernstige benauwdheid.  Waar kijk je naar en wat doe je?  A: ademweg vrij, CWK recht  B: breathing: spontane ademhaling, dyspnoe +  C: circulatie: pols aanwezig, huidkleur en -temp normaal, cap.refill 1 sec.  D: disabilities: alert  E: environment/evaluation: B-probleem?  Wat doe je nu?

Dyspnoe – tweede benadering: waar kijk je naar en wat doe je?  A – hoorbare ademhaling +. Heesheid -.  B – ademhalingsfrequentie 28/min. Normale thoraxbewegingen +. Secundaire ademhalingsspieren +. Zuurstofsaturatie 89%.  C – polsfrequentie 110/min. Bloeddruk 140/85. Gestuwde halsvenen -.  D – EMV-score 15  E – lichaamstemp 36.8  toestandsbeeld: probleem op A of B gebied.

Dyspnoe – evaluatie 2  B-probleem: wat nu?  Huisartsgeneeskundig: anamnese en lich.ond.

Acute dyspnoe: anamnese – 5 vragen  1belangrijkste klacht?  -> benauwdheid  2wanneer begonnen/beloop?  -> gisteravond na bezoek aan vriendin met kat, steeds kortademiger  3bijkomende klachten?  -> hartkloppingen  4VG, medicatie, allergie?  -> astma, pulmicort en bricanyl, kattenallergie  (5wat is belangrijkste reden voor ongerustheid/hulpvraag?  -> vorige keer opname nodig geweest, bang dat het weer niet gaat.)

Acute dyspnoe: lichamelijk onderzoek  Top tot teen onderzoek (gericht op klacht)  Hier m.n. hart en longen.  Bevindingen:  - symmetrische thoraxbewegingen  - cor S1S2 $  - pulm. SP, verlengd piepend exspirium

Diagnostische en therapeutische overwegingen bij ‘acute dyspnoe’  DD/ exacerbatie astma  Beleid: wat ga je nu doen? Wat later?  Beleid: vernevelen met salbutamol (HAP), thuis salbutamol puffs via voorzetkamer 4-10 puffs, 5x ademhalen per keer.  Start prednison stootkuur 1 dd 30 mg, ged. 10 dg.

Casus acute dyspnoe 2  Wat indien geen exspiratoire maar inspiratoire stridor bij kind van 2 jaar?  A-probleem; pseudocroup  Beleid afhankelijk van de ernst:  - Mild (incidentele blafhoest, geen stridor of intrekkingen in rust): exp.  - Matig ernstig (frequente blafhoest, stridor en intrekkingen in rust, geen agitatie; ): dexamethason 0,15 mg/kg eenmalig p.o. of i.m. of inhalatie. Controle na half uur.  - Ernstig (frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, significante nood en agitatie): naar kinderarts  NB: dreigend respiratoir falen: alle variaties van hoest/stridor/intrekkingen, met daarbij lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk -> naar kinderarts.

Oktober – december: pseudocroup Oktober – maart: bronchiolitis  - RSV; incidentie 22/1000 patiënten/jaar (piekincidentie: 2-6 maanden)  - symptomen:  verkoudheid, droge hoest, progressieve dyspnoe, tachypnoe, koorts, kreunen  - auscultatie:  in- en exspiratoire fijne crepitaties beide longen, soms exspiratoir piepen  - meestal binnen 3-7 dagen spontaan herstel  - medicatie niet nodig/werkzaam (evt. proef met β-2-mimetica)  - advies ouders: bij ernstige of progressieve benauwdheid, kortdurende ademstops, onvoldoende drinken (minder dan de helft van de voeding): direct opnieuw contact opnemen met HA.

RS-virus infectie:  Verwijzing naar kinderarts bij:  - slecht drinken  - lethargie of agitatie  - apneuperiodes  - progressieve of ernstige dyspneu (tachypneu, neusvleugelen en/of kreunen, ernstige intrekkingen, cyanose)  - onzekerheid over de diagnose  → per jaar 1% van de kinderen <1 jaar met RSV-bronchiolitis: zh- opname

Casus acute dyspnoe 3  72-jarige man met myocardinfarct in de voorgeschiedenis; toenemende benauwdheid, orthopnoe en oedeem. Ausc.: crepitaties achter.  Probleem op welk niveau?  Acute decompensatio cordis/hartfalen: vaak klam, transpireren, reutelende ademhaling, soms piepen, soms POB.  RR/pols meten! Cor/Pulm. beluisteren  Beleid:  -> rechtop zetten, 2 puffs nitrospray s.l.; furosemide mg i.v., evt. morfine 5 mg i.v.; O2!

Casus acute dyspnoe 4  Wat indien unilaterale ‘voetstappen in de sneeuw’ bij 58-jarige vrouw met status na mastectomie? Pleurawrijven; pleuritis -> insturen

Casus acute dyspnoe 5  Wat indien saturatie 100% bij twintiger na eerste keer gebruik XTC-pil?  Hyperventilatie/paniekaanval -> uitleg

Casus acute dyspnoe 6  Wat indien ernstige dyspnoe bij cachectische terminale man met uitbehandeld longcarcinoom? Dyspnoe in palliatieve zorg: morfine i.m. of per pomp (ophogen met 15% vd bestaande dagdosis). Bij verstikking: midazolam mg s.c., i.m. of langzaam i.v. 5 mg.

Casus acute dyspnoe 7  Wat indien unilaterale pijn op de thorax bij inademing bij jonge pilgebruikende vrouw na vliegreis? Longembolie: verwijzen

Casus acute dyspnoe 8  Wat indien nauwelijks ademgeruis bij 72-jarige man die al 55 jaar rookt?  Emfyseem  Cave niet teveel O2; salbutamol 4-10 puffs via voorzetkamer, 5x ademhalen per keer, evt. ipratropium 2-4 puffs.  Indien beter: start prednison stootkuur 30 mg 1 dd, 10 dg, controle volgende dag.  Indien geen verbetering na 30 min., of uitputting, of eerder opname nodig: verwijzen.

Samenvatting acute dyspnoe  Geen diagnose maar toestandsbeeld vaststellen (ABCDE).  Bedreigde vitale functies direct behandelen.  Nodig in dokterstas:  - saturatiemeter  - nitroglycerine (spray 0,4 mg/dosis)  - salbutamol (aërosol 100 mcg/dosis)  - ipratropium (aërosol 20 mcg/dosis)  - furosemide (3 amp van 40 mg/4 ml)  - midazolam (amp 5 mg/5ml en 15 mg/3 ml)  - morfine (amp 10 mg/1 ml)  - dexamethason (amp 5 mg/1 ml, of tablet 0,5 of 1,5 mg)