Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Stenen en cement Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Kitty van Groeningen Huibertien Oosterlee

programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

De menstruele cyclus Stenen en cement model

hoe was het ook weer..

Oestrogenen laten endometrium groeien STENEN Progestagenen zorgen voor vaat ingroei CEMENT Progestagenen doen alleen wat als er voorbewerking is door oestrogenen.

Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding tgv oestrogeen overwicht Juist / onjuist

Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie Juist Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie Stenen muur stort in… Is oestrogeen overwicht wel de juiste term, is het niet meer:oestrogene disbalans/verstoring; je krijgt onvoldoende ontwikkelde follikels die geen LH piek geven en daardoor dus geen ovulatie. Dan krijg je dus geen progesteron maar wel continue productie oestrogeen, dus volgens mij is het inderdaad een disbalans maar ten gevolge van overproductie oestrogeen

Uitleg nogmaal nav de cyclus: geen eisprong Oestrogenen bouwen door , geen goed corpus luteum

Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief oestrogeen overwicht Juist/ onjuist

Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking Onjuist Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie Relatief progestageen overwicht! Moet deze hier wel tussen?

Disfunctionele bloedingen Fysiologisch = oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare levensfase, anovulatie Iatrogeen = progestageen overwicht; doorbraak- en onttrekkingsbloedingen Is oestrogeen overwicht wel de juiste term, is het niet meer:oestrogene disbalans/verstoring; hetzelfde, eigenlijk is het zo denk ik dat omdat er geen ovulatie is, je een relatief oestrogeen overwicht hebt

programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Mevr X. , 42 jaar, kan geen peil meer trekken op haar menstruaties. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

Oorzaken van onregelmatig bloedverlies Hormonale ontregeling Metrorragie des jeunes vierges Disfunctionele bloedingen premenopauzaal Zwangerschapscomplicaties Intracavitaire afwijkingen PID Anticonceptie cervicale afw lijkt me eigenlijk wat onlogisch toch? Hormonale ontregeling dd geen oorzaak komt het meeste voor

Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken. Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden OAC voor (M30), mits er geen contra-indicaties zijn. Juist / onjuist

Juist Uitleg:geen oorzaak, dus hormonale disbalans. Je probeert het te resetten met drie mnd OAC

programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Mevr. K. , 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere klachten. Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:

Vraag: hoe noemen we dit?

Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus We spreken hier van: Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus Hier uitleggen of het uitmaakt of het op een vast dan wel een wisselend tijdstip is

Aanvullende diagnostiek Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus doe ik: Een chlamydiatest juist / onjuist Een PAP smear juist / onjuist Beiden juist

DD van intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus Cervicale/vaginale aandoeningen Intra uteriene aandoeningen PID Medicatie Zwangerschapscomplicaties Medicatie:bv tamoxifen, heeft oestrogeen effekt op endometrium

Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen partner. Menarche rond de 14 jaar Menstruatiekalender:

We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus. Doe je nader onderzoek?

Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche Geen diagnostiek Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche Eerste 3 mnd van het OAC gebruik Benadrukken verschil vast en wisselend tijdstip cyclus

programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Hevig vaginaal bloedverlies Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw gebruikelijk is Acuut (eenmalig) Recidiverend Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en een menstruatiekalender

menstruatie score kaart Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 200 of meer maakt de diagnose menorragie waarschijnlijk. Een score < 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.

Oorzaken hevig bloedverlies Stollingsafwijkingen! Medicatie, spiraal, intra uteriene afwijkingen mn myomen Medicatie:misoprostol, corticosteroiden, anticoagulantia, ssri

medicatie Misoprostol Corticosteroïden Anticoagulantia SSRI Calciumantagonisten

Is laboratoriumonderzoek zinvol? Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig bloedverlies vanaf menarche Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit hevig bloedverlies niet uit Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen voor disfunctie van de schildklier

Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt: tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips OAC Juist / onjuist Lynestrenol 10 mg 1dd

Er is niet genoeg cement of er zijn teveel stenen

Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1dd 10 dagen Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse onttrekkingsbloeding op. Ook:medroxyprogesteron (provera) 1dd 10 mg, lynestrenol =

Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet iets aan gedaan kan worden. Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.

Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder specifieke oorzaak

Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Levonorgestrelhoudend iud OAC Tranexaminezuur Nsaid’s Endometriumablatie

Dosering medicatie Tranexaminezuur 3dd 1000 mg gedurende 3 dagen Contra indicaties: Trombo-embolie (familie) Nierfunktie (MDRD < 50) Niet in combinatie met OAC

De werking van tranexaminezuur berust op een remmende werking van de fibrinolyse. Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur minder goed werkzaam. Juist / onjuist Womens Health (Lond Engl). 2013 Jul;9(4):397-403. doi: 10.2217/whe.13.28. Epub 2013 May 9.

Onjuist Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose in de myomen waardoor deze mogelijk slinken

endometriumablatie Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus levonorgestrelhoudend spiraal MIRA onderzoek Niet bij vrouwen met kinderwens Volgens richtlijn NVOG

programma De menstruele cyclus stenen en cement model Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

Bloedverlies en anticonceptie Hormoonhoudende anticonceptiva Combinatiepreparaten Progesteron alleen preparaten Andere anticonceptiva Spiraal Barrieremiddelen Generatie hangt af van het soort progestageen, verschillende hoeveelheden oestrogeen

Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur. Ze rookt. M30 Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil Je geeft haar een “zwaardere” pil, namelijk de M50 Juist / onjuist

Roken kan de oorzaak zijn Onjuist Roken kan de oorzaak zijn Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder oestrogeen beschikbaar en meer kans op doorbraakbloedingen Geen pil met meer oestrogeen, cave bijwerkingen, empirisch kun je bv modicon doen, met 37.5 mcg oestrogeen 9als ze is getsopt met roken) denk ook eraan dat het meestal vanzelf overgaat

Teveel cement; verschil tussentijds op vast en wisselend tijdstip

Bloedverlies bij combinatiepil Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement) Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken: cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA’s

Levonorgestrelhoudend spiraal Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te verwijderen is het onregelmatige bloedverlies Juist / onjuist

Juist Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste zes maanden

Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt Je geeft haar een nieuwe spiraal Juist / onjuist

Atrofie tgv teveel progestageen, cement dus

Onjuist Oorzaak is atrofie van het endometrium door de aanhoudende progestagene invloed (cement). Behandeling is gedurende 2-4 weken oestrogenen toevoegen. R: estradiol 2 mg 1dd

Vervolg mevr. P. Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het weer. Wat doe je nu? Je herhaalt de oestrogenentherapie Juist / onjuist

Onjuist Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk, chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur herhalen

Take home messages Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een oestrogeen overwicht = stenen Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen overwicht = cement

Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek! Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!

Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!

Tip Denk aan patiëntenvoorlichting op Thuisarts.nl Ik heb… hevig bloedverlies tussentijds bloedverlies onregelmatig bloedverlies bloedverlies na het vrijen bloedverlies na de overgang

Dank u wel voor uw aandacht!