Marlies Bongers Peggy Geomini adnexpathologie Marlies Bongers Peggy Geomini Máxima Medisch Centrum

adnexpathologie Marlies Bongers Peggy Geomini Wel Benigne / maligne Adnexpathologie en zwangerschap Niet Infecties Torsie

adnexpathologie

adnexpathologie Benigne Cysteuze afwijking Maligne afwijking Dermoid / benigne teratoom Sereus cystadenoom Mucineus cystadenoom Endometriose Fibroom Maligne afwijking Borderline tumor Epitheliaal Ovariumcarcinoom Niet epitheliaal Ovariumcarcinoom Kiemceltumoren Sexcord stromacel tumoren Mesenchymale tumoren

PALGA database 2003 6502 benigne cysten (86%) 1096 maligne cysten (14%)

benigne ovariumcysten meestal geen klachten geen invloed levensverwachting behoud ovarium laparoscopie

maligne ovariumcysten meestal geen klachten 5 jaars overlevingskans 20-80% stadiering/ debulking via laparotomie chirurgie door gynaecoloog-oncoloog verwijzen!

welke patiënte laparoscopie? welke patiënte verwijzen?

pre-operatief peri-operatief

pre-operatief

ovariumcysten patiënt kenmerken echo onderzoek tumormarkers andere beeldvorming zoals CT scan of MRI scan

rekenkundige modellen

pre-operatief peri-operatief

VRIESCOUPE ONDERZOEK

VRIESCOUPE ONDERZOEK snelle methode beleid afhankelijk uitslag risico op fout negatieve uitslag

vraagstellingen PRE-OPERATIEF welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar? is het gebruik van een rekenkundig model beter dan klinische inschatting? heeft 3D echo toegevoegde waarde? PERI-OPERATIEF is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? wat vindt de patiënte ervan?

welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar? 109 studies 83 modellen 10 modellen gevalideerd in  3 studies 36 modellen gevalideerd in < 3 studies 37 modellen zonder externe validatie

Granberg Sassone Alcazar Lerner DePriest Ferrazzi Finkler RMI I RMI II Tailor

Risk of Malignancy Index Granberg Sassone Alcazar Lerner DePriest Ferrazzi Finkler RMI I RMI II Tailor Risk of Malignancy Index

welk rekenkundig model is het meest betrouwbaar? Risk of Malignancy Index (Jacobs 1990): echo-score x menopauzale status x CA125 http://www.oncoline.nl/ afkapwaarde 200 sens 78% spec 87%

  Echo - criteria (U) Menopauze status (M) - multiloculair 1 premenopauzaal ► - echodens partijen postmenopauzaal 3 - bilateraal - ascites Serum CA 125 (E/ml) ► - intra-abdominale    meta's                        totaal .. RMI = U x M x CA125 Score ≥2

is het gebruik van een rekenkundig model beter dan klinische inschatting? 170 casus voorgelegd aan oncologen, gynaecologen en gynaecologen i.o. leeftijd, menopauzale status echo (inclusief doppler) CA125 2 modellen toegepast op dezelfde 170 casus

is het gebruik van een model beter dan klinische inschatting? - rekenkundige modellen rekenkundige modellen - klinische inschatting klinische inschatting

heeft de 3D echo toegevoegde waarde?

heeft de 3D echo toegevoegde waarde? prospectieve multicentrum studie 2D en 3D echo 181 patiënten 144 benigne 37 maligne

heeft de 3D echo toegevoegde waarde?

heeft de 3D echo toegevoegde waarde? 2D model: 2D echo leeftijd CA125

heeft de 3D echo toegevoegde waarde? 2D model: 2D echo leeftijd CA125 3D model: 2D en 3D echo leeftijd CA125

heeft de 3D echo toegevoegde waarde? AUC 0.82 vs AUC 0.92

vraagstellingen PRE-OPERATIEF welk model is het meest betrouwbaar? is het gebruik van een model beter dan klinische inschatting? heeft 3D echo toegevoegde waarde? PERI-OPERATIEF is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? wat vindt de patiënte ervan?

is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? systematisch review 18 studies sensitiviteit 65 - 97% specificiteit 97 - 100% matige voorspelling goedaardige cyste (3-35% fout negatieve uitslag) heeft grootte van cyste invloed op betrouwbaarheid vriescoupe onderzoek?

is vriescoupe onderzoek betrouwbaar? retrospectieve studie analyse 257 vriescoupe procedures indien vriescoupe uitslag goedaardig is cyste < 10 cm 2% kans op ovariumcarcinoom cyste  10 cm 11% kans op ovariumcarcinoom

wat vindt de patiënte ervan? gestructureerd interview onder 43 patiënten met ovariumcyste “chirurgie afhankelijk van uitslag vriescoupe onderzoek” (risico op fout negatieve uitslag) of “volledige stadieringslaparotomie” (zekere voor het onzekere)

wat vindt de patiënte ervan? patiënten met een ovariumcyste vinden een risico van 50% op een fout negatieve testuitslag bij vriescoupe onderzoek acceptabel patiënten prefereren vriescoupe onderzoek boven primaire radicale chirurgie

conclusies de RMI is het beste gevalideerde model om preoperatief de kans op maligniteit te voorspellen mogelijk is er een toekomst voor de 3D echo vriescoupe onderzoek is minder betrouwbaar bij een cyste  10 cm patiënten prefereren vriescoupe onderzoek boven primaire radicale chirurgie

adnexcyste in de zwangerschap

casus 29 jarige G2P1 bij AD 16+4 weken verwezen ivm acute buikpijn echo intacte graviditeit met vergroot rechter adnex diagnostische laparoscopie

slijmerig vocht uterus rechter ovarium

casus cystectomie rechter adnex PA uitslag mucineus cystadenocarcinoom

epidemiologie tijdens zwangerschap 0,2- 8,8% ovariumcysten Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

natuurlijk beloop Condous prospectieve observationele studie amenoroe 14 weken 182/3000 = 6,1% 72% verdween spontaan; 24% persisteerde na zwangerschap 2% interventie (n=4) Condous et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004: 62–66

histologie tijdens zwangerschap functioneel folliculair corpus luteum theca-luteïne benigne teratoom sereus cystadenoom overig paraovarieel mucineus cystadenoom endometrioom borderline maligniteit invasief carcinoom Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321

screenen? nee! hoe te handelen bij asymptomatische cyste? electieve chirurgie? symptomatische cyste?

risico op torsie ruptuur bloeding obstructie durante partu diagnostiek maligniteit benadering cyste

torsie gerapporteerde incidentie torsie 0,8-6,8%1-5 1Whitecar et al, Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24 2Sherard et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:358-63 3Schmeler et al. Obstet Gynecol 2005; 105:1098 –1103 4Bernhard et al. Obstet Gynecol 1999; 93:585–9 5Bromley et al. J Ultrasound Med 1997;16:447–54.

torsie Yen 213 cystes  4 cm 33 torsie meest frequent torsie bij tumor 6-8 cm OR 2,8 (95% BI 1,1-6,6) tov andere afmetingen 60% torsies tussen 10-17 weken amenorroe, grootste risico tussen 15-16 weken Yen et al. Fertil Steril. 2008; epub ahead of print

ruptuur, bloeding, obstructie casuïstiek incidentie ruptuur 0-9%1 cave chemische peritonitis bij teratoom incidentie obstructie 2-17%1 1Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

diagnostiek? welke diagnostiek is wel en niet zinvol tijdens zwangerschap?

diagnostiek, beeldvorming echo pattern recognition model, bijvoorbeeld model van Sassone Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:225-240

diagnostiek, beeldvorming aanvullende beeldvorming MRI scan origine weefselherkenning: vet (teratoom) bloed (hemorhagische cyste of endometrioom) fibreus weefsel (fibroom) geen teratogene of carcinogene effecten aangetoond Glanc et al. Ultrasound Quarterly 2008;24:225-240

diagnostiek, tumormarkers CA 125 Aslam CA 125 meting bij zwangeren met echoscopisch normale ovaria (n=188) AD 11-14 weken mediaan 23,4 U/ml (range 5,3-70,2 U/ml) Spitzer CA 125 metingen bij zwangeren met interval 6-8 weken (n=20) AD 5-8 weken, mediaan 55,8 U/ml (range 6,9-251) daarna daling < 35 U/ml direct postpartum, mediaan 41,9 U/ml (range 11,7-297) 2-10 weken postpartum normalisatie

diagnostiek, tumormarkers Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78

diagnostiek, tumormarkers LDH Sarandakou A. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(2):151-78

diagnostiek, tumormarkers normale tumormarkers sluiten carcinoom niet uit, verhoogde tumormarkers niet bewijzend voor carcinoom; wel bruikbaar als follow-up! tumormarker bepalen voor chirurgische manipulatie; eventueel spijtserum afnemen

diagnostiek! zinvol! echoscopie eventueel aangevuld met MRI tumormarkers als follow-up

maligniteit? hoe groot is kans op maligniteit? beleid tijdens zwangerschap?

maligniteit prevalentie ovariumcarcinoom bij cyste tijdens zwangerschap1 0 - 6,8% 1Bignardi T. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009

maligniteit, histologie Leiserowitz (n = 4.846.505 obstetrische patiënten) 9375 ovariumcysten (0,19%) 87 invasief carcinoom (0,93%) 44 epitheliaal (50%) 34 kiemceltumoren (39%) 14 dysgerminoom 12 immatuur teratoom 8 pseudomyxoma peritonei (9%) Leiserowitz et al. Gyn Oncol 2006; 101: 315 – 321

maligniteit, chirurgisch beleid stadiëren bij vroeg stadium bij unilaterale ziekte, stadieren zoals bij wens tot behoud fertiliteit sparen contralaterale adnex sparen uterus omentectomie lymfadenectomie peritoneum biopten biopten verdachte leasies Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7: 463-470

maligniteit, chirurgisch beleid debulking bij laat stadium overwegen zwangerschap af te breken in 1e trimester teratogene effect chemo in 1e trimester overwegen zwangerschap te behouden in 2e/3e trimester adjuvante chemo geen teratogeen effect meer Leiserowitz, Obstet Gynecol Surv, 2006; 7: 463-470

chemotherapie bij maligniteit indicatie, keuze chemotherapeuticum zoals bij niet zwangeren dosering geen farmacokinetisch studies gedaan bij zwangeren toename bloedvolume in zwangerschap, toename renale klaring; lagere concentratie chemo? zoals bij niet zwangeren (aanpassing op geleide van gewichtstoename) Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91

chemotherapie bij maligniteit timing niet in 1e trimester ivm teratogeen effect niet na 35 weken excretie medicatie via placenta cave vroeggeboorte (tocolyse+) streven naar partus 2-3 weken na laatste kuur contra-indicatie borstvoeding Cardonick et al. Lancet Oncol 2004; 5: 283–91

maligniteit? hoe groot is kans op maligniteit? zeer klein beleid tijdens zwangerschap? zoals bij niet-zwangeren

benadering tijdens zwangerschap timing 1e trimester? risico op verloren gaan corpus luteum progesteron suppleren? overbehandeling, >70% cysten verdwijnt spontaan < 16 weken 2e trimester? grootste risico op torsie tussen 10-17 weken

benadering tijdens zwangerschap scopie of tomie? risico’s scopie puncteren zwangere uterus met verres naald of trocart insertie open introductie introductie via punt van Palmer positie left lateral tilt absorptie CO2 door foetus > CO2 stapeling + verschuiving zuur-base evenwicht in foetus bij dieronderzoek placenta voldoende reserves om te compenseren gedurende 1 uur insufflatiedruk 20 mmHg* *Barnard et al. Obstet Gynecol 1995;85:669 –74

conclusies geen chirurgie < 16 weken tenzij pijnklachten en verdenking torsie actieve bloeding ruptuur tenzij verdenking maligniteit expectatief bij asymptomatische cyste, ook in het 2e trimester, gezien geringe risico op torsie na 1e trimester indien mogelijk scopisch benaderen tenzij sterke verdenking maligniteit

dank voor uw aandacht