Gynaecoloog-perinatoloog Diabetes Gravidarum Inge Evers Gynaecoloog-perinatoloog Meander MC Amersfoort 1 april 2014 ; Respect studie

Inhoud Diabetes en zwangerschap DM type 1, DM type 2 en Diabetes Gravidarum Wat zijn de complicaties zowel maternaal als foetaal? Hoe vaak komen deze complicaties voor? 2. Diabetes gravidarum (GDM) Onderbouwing van landelijke screening Richtlijn Diabetes en zwangerschap NVOG 2010 3. Diabetes gravidarum is een toenemend probleem Organisatie van de zorg; vele handen op één buik Shared care / integrale zorg……Amersfoorts model

Aantallen In Nederland worden jaarlijks circa 400 zwangere vrouwen met DM type 1 behandeld (incidentie 0.2%). Het aantal zwangere vrouwen met DM type 2 is inmiddels vergelijkbaar of zelfs hoger dan met DM type 1. Diabetes gravidarum (GDM) komt voor in ongeveer 5% van alle zwangerschappen en neemt ook alsmaar toe (toename overgewicht / obesitas)

Overgewicht / Obesitas Definities: Overgewicht: BMI 25-30 kg/m2 Obesitas: BMI >30kg/m2 Anno 2014 Nederland vrouwen 25-45 jaar 30.8% overgewicht waarvan 10.0% obesitas Centraal Bureau voor de Statistiek 2014

Verhoogd risico complicaties Diabetes tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogde kans op maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit zoals: pre-eclampsie (hypertensie en proteinurie) vroeggeboorte (< AD 37 weken; corticosteroiden; ontregeling glucoses) sectio caesarea maternale sterfte aangeboren afwijkingen: mn hart, NBD, urogenitaal perinatale sterfte (inclusief plotselinge IUVD) macrosomie (geboortegewicht >P90) neonatale hypoglycemieën (<2.6 mmol/l)

Complicaties, maternaal en perinataal DM type 1 DM type 2 GDM Nationaal Pre-eclampsie 12.7% 11.4% 8.0% 1.1% Vroeggeboorte 32.2% 19.1% 10.0% 7.1% Sectio Caesarea 44.3% 42.1% 31.0% 12.0% Cong afwijkingen 5.5% 6.3% 2.6% Perinatale sterfte 2.8% 4.8% 1.0% 0.8% Macrosomie 45.1% 32.0% 20.0% Evers et al. BMJ 2004; 325:915-918; Groen et al. Obstet Gynecol 2013; oct 30 Crowther et al. N Eng J Med 2005;352:24

Diabetes gravidarum (GDM) Diabetes gravidarum wordt gedefinieerd als: een stoornis in de koolhydraatstofwisseling resulterend in hyperglycemie in verschillende gradaties, die tijdens de zwangerschap voor het eerst manifest wordt of voor het eerst wordt ontdekt (pre-existente diabetes type 1 of 2) World Health Organization, 1999

Uit diverse recente studies blijkt dat opsporing en behandeling van vrouwen met diabetes gravidarum zinvol is! Minder: ernstige perinatale complicaties (o.a. macrosomie) schouderdystocie sectio caesarea Metzger et al. HAPO study; NEJM 2008; 358:1991-2002 Crowther et al. ACHOIS study; NEJM 2005; 352:2477 – 2486 Landon et al. ; NEJM 2009: 361;14

Vragen……. en literatuur Leidt hyperglycaemie tot verhoogde kans op complicaties, zo ja welke complicaties? Reduceert behandeling het aantal complicaties? Moet er worden gescreend? Zo ja, welke testen kunnen gebruikt worden?

Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes Metzger et al. HAPO study; NEJM 2008; 358:1991-2002

Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes Metzger et al. HAPO study; NEJM 2008; 358:1991-2002

Vraag 1 Leidt hyperglycaemie tot een verhoogde kans op complicaties, zo ja tot welke complicaties? Ja, hyperglycaemie leidt tot een verhoogde kans op (HAPO) Geboortegewicht > P90 Primaire sectio caesarea Klinische neonatale hypoglycaemie Navelstreng serum c peptide > P90 Baring voor 37e week Schouderdystocie / geboortetrauma Opname neonaat op NICU Hyperbilirubinaemie Pre-eclampsie Metzger et al. HAPO study; NEJM 2008; 358:1991-2002

Vraag 2 Reduceert behandeling het aantal complicaties? Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS studie); Crowther et al. NEJM 2005 A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes; Landon et al. NEJM 2009

Effect of treatment on pregnancy outcomes Crowther et al. ACHOIS study; NEJM 2005; 352:2477 - 2486

Standard versus no therapy for mild GDM Landon et al. ; NEJM 2009: 361;14

Vraag 2 Reduceert behandeling het aantal complicaties? Ja, behandeling reduceert de kans op (Crowther en Landon) Ernstige perinatale complicaties Schouderdystocie Sectio-caesarea (of gelijk) Meer inleidingen Meer opnames neonatologie Crowther et al. ACHOIS study; NEJM 2005; 352:2477 – 2486 Landon et al. ; NEJM 2009: 361;14

Beschouwing literatuur 3 studies Hogere glucosewaarden bij OGTT geassocieerd met: hogere kans macrosomie, primaire sectio, hypoglycemie, navelstreng serum C peptide>P90, vroeggeboorte (< AD 37 weken), schouderdystocie of geboortetrauma, NICU opname, hyperbilirubinemie en pre-eclampsie Behandeling van (milde) GDM (OGTT 75 of 100g) reduceert: ernstige perinatale complicatie (samengesteld schouderdystocie, geboorte trauma, sterfte), pre-eclampsie en macrosomie (>4000 g of >p90) Metzger et al. HAPO study; NEJM 2008; 358:1991-2002  Crowther et al. ACHOIS study; NEJM 2005; 352:2477 – 2486 Landon et al. ; NEJM 2009: 361;14

Complicaties GDM Alle perinatale complicaties die zojuist besproken zijn voor zwangeren met diabetes mellitus type 1, kunnen ook bij diabetes mellitus type 2 en diabetes gravidarum (zwangerschapsdiabetes, GDM) voorkomen. Echter bij diabetes gravidarum is er geen verhoogde kans op congenitale afwijkingen!

Complicaties, maternaal en perinataal DM type 1 DM type 2 GDM Nationaal Pre-eclampsie 12.7% 11.4% 8.0% 1.1% Vroeggeboorte 32.2% 19.1% 10.0% 7.1% Sectio Caesarea 44.3% 42.1% 31.0% 12.0% Cong afwijkingen 5.5% 6.3% 2.6% Perinatale sterfte 2.8% 4.8% 1.0% 0.8% Macrosomie 45.1% 32.0% 20.0% Evers et al. BMJ 2004; 325:915-918; Groen et al. Obstet Gynecol 2013; oct 30 Crowther et al. N Eng J Med 2005;352:24

Achtergrond GDM Treedt op vanaf 20-24 weken, vaak asymptomatisch (daarom screenen middels OGTT) Symptomen (ieder moment in zwangerschap): macrosomie en/of polyhydramnion; diagnostiek middels OGTT Incidentie wereldwijd 2-9%, is stijgende (toename overgewicht) Nederland geschat op 5% (LVR registratie suboptimaal)

Risicofactoren Diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis Een BMI > 30 (kg/m2)) bij intake Een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of >4500gr Eerstegraads familielid met diabetes Etnische groepen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten (o.a Hindoestanen), Afro-Caribiërs en uit het Midden-Oosten (ook Marokko en Egypte) Onverklaarde IUVD in voorgeschiedenis Polycysteus ovariumsyndroom (PCO) NVOG richtlijn Diabetes en zwangerschap, 2010 NICE Guideline, Diabetes in pregnancy, 2008

Screening: richtlijn NVOG 2010 1e trimester Screenen bij (minimaal) zwangeren met risicofactoren middels een random of bij voorkeur een nuchtere glucose (zie figuur 1) → om pre-existente diabetes mellitus type 1 of 2 op te sporen NVOG richtlijn Diabetes en Zwangerschap, 2010 NICE Guideline Diabetes in pregnancy, 2008 WHO, 1999

Screening 1e trimester

Screening: richtlijn NVOG 2010 2e trimester: AD 24-28 weken Screenen bij zwangeren met eerder genoemde risicofactoren middels OGTT (=gouden standaard); 75 g OGTT NVOG richtlijn Diabetes en Zwangerschap, 2010 NICE Guideline Diabetes in pregnancy, 2008 WHO, 1999

veneus plasma (mmol/l) OGTT Diagnose van GDM met een 75 grams OGTT 75 gram glucose belasting veneus plasma (mmol/l)  Nuchter >7.0 2 uur >7.8 De diagnose wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde WHO, 1999

Prevalentie van GDM bij risico-zwangeren en insuline therapie Screenen vlgs RL NVOG (75 grams OGTT AD 24-28) N=471 zwangeren,2009-2011 Bij 24.2% (n=114) diagnose GDM gesteld 77.2% dieet voldoende (n=88/114) 22.8% insuline hogere glucose op T 2 uur (9.7 vs 8.9 mmol/l) geen verschil in nuchtere waarde (5.5 vs 5.2 mmol/l) 32,5% had 2 of 3 risicofactoren I Arendz et al. NTVG 2013; 157:1-6

Logistiek rondom GDM Shared Care NVOG richtlijn; GDM is 2e lijn Echter juist GDM onderwerp voor shared care 1e en 2e lijns zorg Zorgstandaard Nederlandse Diabetes Federatie Zorgstandaard beschrijft de norm waaraan goede zorg voor een aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen

NDF zorgstandaard diabetes en zwangerschap; multidisciplinair

Stroomdiagram na diagnose GDM in 1e lijn

Samenwerking 1e en 2e lijn (1) lokaal VSV Amersfoort e.o. Vervolgbeleid Meander MC na diagnose GDM in 1e lijn: Verwijzing naar 2e lijn voor: minimaal eenmalige consultatie groepsconsult dietiste en diabetesverpleegkundige evt internist na 2 weken gynaecoloog (inclusief echo-groei)voor vervolgbeleid

Samenwerking 1e en 2e lijn (2) Afhankelijk van bevindingen (echo) en behandeling: 1. GDM met dieet en geen macrosomie (EFW<p90): prenatale controles in 1e lijn en partus iedere 4 weken groei-echo (AD 28,32 en 36 weken) in 1e of 2e lijn indien kind toch onverwacht macrosoom bij geboorte dan alsnog glucosecontroles postpartum in 2e lijn

Samenwerking 1e en 2e lijn (3) GDM met dieet én macrosomie: overname door 2e lijn, vaak dan ook reeds insuline gestart. 3. GDM met insuline: overname 2e lijn.

Conclusie Nog veel complicaties, zowel DM type 1, 2 en GDM Screenen op diabetes gravidarum is zinvol Logistiek, shared care/ integrale zorg…. Tijd is gekomen voor een regionaal zorgpad gebaseerd op uitkomsten respect studie Diabetes een belangrijk multidisciplinair probleem tijdens de zwangerschap Vele handen op één buik

Vragen?