Medicatie Overgebruik Hoofdpijn Overeindse Dagen 2016 Maud Roelofsen, huisarts Yvonne Raaijmakers, neuroloog MMC Marieke Kerskes, ziekenhuisapotheker CZE

Hoofdpijn, hoe denkt u daarover?

Inhoud 1.Voorstelrondje 2.Casus 3.Chronische hoofdpijn 4.MedicatieOvergebruikHoofdpijn (MOH) - definitie 5.Veroorzakende geneesmiddelen 6.Handvatten voor de praktijk: wie doet wat? 3

Leerdoelen Inzicht krijgen in het ontstaan, de preventie, behandeling en aanpak van MOH Verdeling van taken tussen huisarts, specialist, apotheker, patiënt 4

2. Casus 5

Casus Dhr. W Dhr. W, 34 jaar, vader van 2 kinderen (24 en 6 maanden) Werkt in 3 shifts-ploegendiensten, metaalbedrijf. Fysiek zwaar Blijft veel last houden spieren en gewrichten. Loopt vast in werk, geen kracht over in vrije tijd om iets te doen en ook geen puf meer om met kinderen wat te ondernemen. Destijds bij reumatoloog geweest en geen afwijkingen gevonden. Laatste maanden meer migraine conform periode vóór b-blokker

Voorgeschiedenis 84 tuberculeuze lymfadenitis 86 acuut reuma 02 primair hypothyreoïdie 03 mogelijke meningitis 03 trombofilie (verlaagd AT3 en proteïne C) 04 secundair hypocorticisme 04 migraine accompagnée Aanhoudende gewrichts-, rug- en spierklachten Medicatie: Hydrocortison 20mg 2d1c Euthyrox 0,1mg 1d1t Metoprolol ret 50mg 1d1t (2011-nu) Omeprazol 20mg 1d1c Inhibine 100mg 1d1 vn Intoxicaties: rookt niet, alcohol: in weekends koffie: 4 E per dag

Speciële anamnese Aanvallen van stekende hoofdpijn vanuit achterhoofd naar frontaal met fotofobie+, geen misselijkheid/braken. Links > rechts. Nekpijn. Ook continu hoofdpijn waarvoor dagelijks 2-8 tabletten paracetamol (pcm) en zo nodig brufen Geen uitval (voorheen gezichtsveldverlies en dove hand rechts) Trigger: te weinig slaap Hulpvraag patiënt: triptanen?

Hoofdpijndagboek

Weekend migraine: spanning/stress. Week: nachtdienst. Dienst met ziekte. Daarna ook ziekgemeld: sinusitis Gebruik PCM dagelijks 2-8 tabletten. Soms Ibuprofen. Gebruik PCM uit angst voor aanval, standaard voor bepaalde activiteiten. Hij voelt zich niet sterk. Werk en kinderen is waar hij aan toe komt. Te veel klachten bewegingsapparaat. Geen samenhang met hoofdpijn.

Korte motivatie verhogende Interventie Gesprek over overgebruik pcm. Uitleg pcm oorzaak van hoofdpijn/recidief migraine. Dhr. wil heel graag stoppen om te kijken of het hem minder hoofdpijn zal geven. Zodat hij meer van zijn kinderen kan genieten Afspraak volgende week, denkt na over wat moeilijke momenten zullen zijn

Gedragsverandering en Motivatie Een directieve persoonsgerichte begeleidingsstijl om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen (Miller 2002) Essentie: eigen verantwoordelijkheid patiënt en onvoorwaardelijke acceptatie voor keuzes van de patiënt van de (huis)arts GedragsveranderingMotivatie –Voor-bewustwording- voordelen gedrag –Bewustwording- waarom stoppen –Voorbereiding- risico s gedrag –Actie- voordelen stoppen –Volhouden- barrières stoppen - behandeling/ondersteuning Brief intervention for medication-overuse headache in primary care, The BIMOH study. Kristoffersen ES, J. Neurol Neurosurg Psychiatrie 2014 GP s experiences with brief inervention for medicagtien-overuse headache. Br J en Pract 2014

Onttrekking Zelf begonnen, heeft doel voor zich 1 e dag: vlagen van hoofdpijnverergering 2 e dag: hevige vlagen van hoofdpijn 3 e dag: in de ochtend nog geen klachten Met golven klachten van hoofdpijn, brandende poken achter in het hoofd. Concentratie minder, verbetert. Fysiek meer klachten. Knallende koppijn, koorts, ziek gemeld. geen migraine.

Filmpje patiënt

We gaan stemmen 16 SMS Internet Twitter Stemmen is anoniem Deze presentatie is geladen zonder de Sendsteps Add-In. Add-In gratis downloaden? Ga naar

Bij hoeveel patiënten heeft u het afgelopen half jaar MOH overwogen? A.<1 patiënt B.1-5 patiënten C.5-10 patiënten D.>10 patiënten Stemmen: 0 Gesloten De vraag gaat open zodra u een sessie en diavoorstelling start. InternetDit tekstvak wordt gebruikt om de verschillende stemmethodes uit te leggen. SMSDe juiste uitleg wordt hier ingevuld nadat u een sessie heeft gestart. TwitterHet is mogelijk om dit tekstvak aan te passen en te verplaatsen. Deze presentatie is geladen zonder de Sendsteps Add-In. Add-In gratis downloaden? Ga naar

Bij hoeveel patiënten heeft u het afgelopen half jaar MOH overwogen? 18 Gesloten A. B. C. D. <1 patiënt 1-5 patiënten 5-10 patiënten >10 patiënten 25,0% 50,0% 75,0% 100,0% Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn. Voel u vrij om ondertussen de layout van de resultaten te veranderen (bv. de kleur)

Waar krijgt u hoofdpijn van?

3. Chronische hoofdpijn 24

Chronische hoofdpijn 2,4-5% bevolking Frequentie: > 15 dagen/maand Duur: > 3 maanden –Chronische spanningshoofdpijn –Chronische migraine –Chronische clusterhoofdpijn (15%) –Hemicrania continua –New daily persistent headache

Vervolg Vrouw : man – 2:1 50% medicatieovergebruik Comorbiditeit: o.a. depressie

Chronische spanningshoofdpijn Tegenhanger van migraine Geen SPIERspanningshoofdpijn

Chronische migraine 15 dagen/maand hoofdpijn 8 dagen/maand migraine/-medicatie 8% van alle migrainepatiënten 85% depressieve klachten Hoge incidentie medicatieovergebruik 1. Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factors for migraine progression. Headache. 2006;46(9): Radat F, Sakh D, Lutz G, Amrani M El, Ferreri M, Bousser M-G. Psychiatric Comorbidity Is Related to Headache Induced By Chronic Substance Use in Migraineurs. Headache. 1999;39(7):

Krijgt u hier hoofdpijn van?

4. Medicatie Overgebruik Hoofdpijn (MOH) 30

Definitie MOH Medicatieafhankelijke hoofdpijn komt niet voor zonder een onderliggende primaire hoofdpijn Oorzaak of gevolg? >10 dagen/maand triptan/opioïden/combinatie >15 dagen/maand conventionele pijnstillers >5 E cafeïnehoudende dranken –Cola/ijsthee en energiedranken zijn beruchte boosdoeners bij jongeren met hoofdpijn Hoofdpijntoename sinds medicatieovergebruik

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-IIIß) Criteria for medication-overuse headache Headache present on >15 days/month. Regular overuse for >3 months of one or more drugs that can be taken for acute and/or symptomatic treatment of headache. Headache has developed or markedly worsened during medication overuse. (For simple analgesics and for combination of acute medications, the intake must be 15 days or more per month for triptans, ergotamins, opioids and combination analgesics; 10 days per month is enough to get the diagnosis of MOH.) 32

Epidemiologie, sociaal-economische aspecten van MOH Prevalentie 1-2% algemene bevolking Man-Vrouw verhouding 3:4 Jongeren 0,3-0,5% Meest veroorzakende groep: triptanen Risicofactoren: divers in onderzoeken - lagere socio-economische status - roken - hoge BMI - slaapproblemen - angst, depressie 33

Behandeling ACUUT en VOLLEDIG onttrekken van de veroorzakende medicatie voor een lange periode: - pijnstillers: 3 maanden - triptanen: 2 maanden - combinatie: 3 maanden Tevens staken cafeïnehoudende dranken Eventueel eerder opgestarte profylactica worden afgebouwd Uit een recent retrospectief onderzoek in het LUMC, waarbij een hoofdpijnverpleegkundige patiënten tijdens de onttrekkingsfase begeleidde, blijkt dat 95 procent van de patiënten die geadviseerd wordt met medicatie te stoppen dit ook doet en dat 73 procent de onttrekking gedurende twee tot drie maanden volhoudt. Bij patiënten met onderliggend migraine bereikt zestig procent een reductie van minimaal vijftig procent van het aantal hoofdpijndagen per maand. Afkicken bij patiënten met onderliggende spanningshoofdpijn bleek veel minder succesvol: slechts 26 procent behaalde een reductie van vijftig procent of meer van het aantal hoofdpijndagen per maand.

Succesvol? Retrospectief onderzoek (LUMC) Begeleiding hoofdpijnverpleegkundige bij onttrekking 95% stopt daadwerkelijk met de medicatie 73% houdt dit de afgesproken periode (2-3 maanden) vol

Onderliggend migraine: 60% bereikt reductie van >50% aantal hoofdpijndagen/maand Onderliggend spanningshoofdpijn: 26% bereikt reductie van >50% van aantal hoofdpijndagen/maand

Wat denkt u als een patiënt zich met klachten meldt op uw spreekuur die zouden kunnen wijzen op MOH? A.O nee……… B.Lastig, ik hoop het bespreekbaar te kunnen maken C.Interessant, ik heb een stappenplan klaar liggen 38 Stemmen: 0 Gesloten De vraag gaat open zodra u een sessie en diavoorstelling start. InternetDit tekstvak wordt gebruikt om de verschillende stemmethodes uit te leggen. SMSDe juiste uitleg wordt hier ingevuld nadat u een sessie heeft gestart. TwitterHet is mogelijk om dit tekstvak aan te passen en te verplaatsen. Deze presentatie is geladen zonder de Sendsteps Add-In. Add-In gratis downloaden? Ga naar

Wat denkt u als een patiënt zich met klachten meldt op uw spreekuur die zouden kunnen wijzen op MOH? A. B. C. O nee……… Lastig, ik hoop het bespreekbaar te kunnen maken Interessant, ik heb een stappenplan klaar liggen 33,3% 66,7% 100,0 % Gesloten Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn. Voel u vrij om ondertussen de layout van de resultaten te veranderen (bv. de kleur)

Welke geneesmiddelen kunnen MOH veroorzaken en hoe doen ze dat? 40 Kristoffersen ES, Lundqvist C. Medication- overuse headache: epidemiology, diagnosis and treatment. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2014;5(2):87-99.

Pathogenese Vrijwel alle acute hoofdpijnmedicatie kan MOH geven Dit zijn middelen uit verschillende groepen, met een totaal verschillend farmacologisch werkingsmechanisme Lijkt hierdoor niet waarschijnlijk dat MOH wordt veroorzaakt door 1 gezamenlijk farmacologisch effect Pre-existente chronische hoofdpijn lijkt een vereiste voor het ontwikkelen van MOH Andere oorzaken? Farmacologische verklaring per geneesmiddel(groep) verschillend? 41

Erfelijkheid Risico op MOH groter bij patiënten met een familie- anamnese positief voor MOH (Cevioli et al 2009) Risico op MOH groter bij patiënten met een familie- anamnese positief voor misbruik andere (genees)middelen ( Cevioli et al 2009 ) Aantal studies waarin genetische aanknopingspunten zijn gevonden (Cevioli et al 2006, Di Lorenzo et al 2007, 2009) 42

Mechanismen Veranderingen in corticale excitabiliteit van neuronen Centrale sensitisatie Veranderingen in serotonerge en dopaminerge expressive Veranderingen binnen endocannabinoïd systeem [ Cevoli et al. 2006; Di Lorenzo et al. 2009; Cupini et al. 2010; De Felice et al. 2010; Meng et al. 2011; Bongsebandhu-Phubhakdi and Srikiatkhachorn, 2012]. Cevoli et al. 2006Di Lorenzo et al. 2009Cupini et al. 2010De Felice et al. 2010Meng et al. 2011Bongsebandhu-Phubhakdi and Srikiatkhachorn,

Lage serotonine concentratie (5-HT) met daarbij een vermindering van 5-HT in de plaatjes Upregulatie pronociceptieve 5-HT 2A receptor [Srikiatkhachorn et al. 1998; Srikiatkhachorn and Anthony, 2006].Srikiatkhachorn et al. 1998Srikiatkhachorn and Anthony, 2006

Chronisch gebruik van triptanen en opioïden verhogen concentratie van calcitonin gene related peptide (CGRP) CGRP is betrokken bij neurogene inflammatie en hoofdpijn [Belanger et al. 2002; De Felice et al. 2010].Belanger et al. 2002De Felice et al. 2010

Centrale sensitisatie Recent klinisch beschreven bij MOH patiënten Normalisatie na onttrekking van de veroorzakende medicatie [Ayzenberg et al. 2006; Munksgaard et al. 2013].Ayzenberg et al. 2006Munksgaard et al. 2013

Endocannabinoïd system is betrokken bij modulatie pijn. Belangrijke rol in verslaving en beloningsmechanisme Vermindering endocannabinoid membraan transporter Vermindering concentratie endocannabinoïden in plaatjes Chronische migraine patiënten vs controles [Cupini et al. 2008; Rossi et al. 2008].Cupini et al. 2008Rossi et al. 2008

Conclusie Mechanismes slechts voor een deel opgehelderd, grotendeels nog onbekend Mechanismes die opgehelderd zijn komen veelal overeen met die beschreven bij andere afhankelijkheid/ verslavingsproblematiek Met de huidige kennis onduidelijk of er bij MOH sprake is van een echte afhankelijkheid of een soort “pseudo- afhankelijkheid” secundair aan chronische hoofdpijn 48

Denkt u dat apotheekgegevens u kunnen helpen bij het opsporen van patiënten met mogelijke MOH? A.Nee, dat is verboden vanwege de privacy B.Ja, ik zou wel jaarlijks overzicht willen van patiënten die bijvoorbeeld triptanen gebruiken C.Ja, ik zou dit onderwerp vinden voor een FTO D.Nee, ik wil dit alleen benaderen vanuit de klachten van een individuele patiënt Stemmen: 0 Gesloten De vraag gaat open zodra u een sessie en diavoorstelling start. InternetDit tekstvak wordt gebruikt om de verschillende stemmethodes uit te leggen. SMSDe juiste uitleg wordt hier ingevuld nadat u een sessie heeft gestart. TwitterHet is mogelijk om dit tekstvak aan te passen en te verplaatsen. Deze presentatie is geladen zonder de Sendsteps Add-In. Add-In gratis downloaden? Ga naar

Denkt u dat apotheekgegevens u kunnen helpen bij het opsporen van patiënten met mogelijke MOH? 50 Gesloten A. B. C. D. Nee, dat is verboden vanwege de privacy Ja, ik zou wel jaarlijks overzicht willen van patiënten die bijvoorbeeld triptanen gebruiken Ja, ik zou dit onderwerp vinden voor een FTO Nee, ik wil dit alleen benaderen vanuit de klachten van een individuele patiënt 25,0% 50,0% 75,0% 100,0% Deze voorbeeld resultaten zullen op 0 gezet worden zodra een sessie en diavoorstelling gestart zijn. Voel u vrij om ondertussen de layout van de resultaten te veranderen (bv. de kleur)

Toetsvragen Elke dag één tablet paracetamol is beter dan 15 dagen 8 tabletten paracetamol op een dag. ONJUIST 80% Het is afdoende om bij verdenking medicatieovergebruikhoofdpijn (MOH) 6 weken te staken met pijnstillergebruik. ONJUIST 50% Depressie is een risicofactor voor chronische migraine JUIST 80% Het uitsluipen van pijnstilling bij MOH is beter dan acuut staken. ONJUIST 60% Onttrekkingstherapie zorgt in 30% van de gevallen tot een reductie van 50% van het aantal hoofdpijndagen. ONJUIST 20% (= 60%) Bij pijnstilling en triptanen is hoofdpijn de meest gemelde bijwerking bij het Lareb ONJUIST 55% Het gebruik van pijnstillers voor andere pijn dan hoofdpijn geeft geen MOH JUIST 40%

6. Handvatten voor de praktijk 52

MOH, zet u uw tanden er in?

54 Rollen/taken diverse betrokkenen Huisarts Praktijkondersteuner Neuroloog Apotheker Bedrijfsarts Patiënt