Neurobiologische aspecten en farmacologische beinvloeding van seksualiteit Jelle A. Troelstra, psychiater Van der Hoevenkliniek, Utrecht Karel T.I. Oei, psychiater 22 april 2016 NVAVG Vianen

Disclosure belangen spreker Geen belangenverstrengeling

Seksuele gedachten, seksueel gedrag Belangrijke biologische factoren: Testosteron Serotonine Dopamine Plus: nog vele andere stoffen

Seksuele gedachten, seksueel gedrag Belangrijke biologische factoren bij de behandeling van zedendelinquenten Testosteron Serotonine Dopamine Prolactine

Seksuele gedachten, seksueel gedrag Belangrijke biologische factoren bij de behandeling van zedendelinquenten Testosteron SerotonineSSRI antidepressiva DopamineAntipsychotica Prolactinevele Antipsychotica

Wat gebeurt er in ons bij confrontatie met seksuele prikkels? Seksuele prikkel Affectieve reactie (liking) testosteron Motivatie (wanting) Actiegeneigdheid Fysiologische veranderingen dopamine actie prolactine

Driftopvatting: We hebben seks omdat we zin hebben. Aanvulling vanuit motivatietheorie: Motivatie = resultaat van samenspel tussen gevoeligheid van het responssysteem en prikkels die in de omgeving aanwezig zijn. Zin = resultaat van confrontatie met seksuele prikkels of in gedachten voorgestelde prikkels. = resultaat van affectieve reactie op bepaalde prikkels = Liking

Abnormal amygdala activation profile in pedophilia. Sartorius A, Ruf M, Kief C, Demirakca T, Bailer J, Ende G, Henn FA, Meyer-Lindenberg A, Dressing H. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Aug;258(5): Epub 2008 May 26. Pedoseksuelen :fMRI amygdala jongetjes Controlegroep Heteroseksuele mannen :fMRI amygdala volw vrouwen Amygdala legt verbanden tussen tussen info v verschillende zintuigen en koppelt deze aan emoties LIKING

Physiol Behav Jun 1;103(3-4): Epub 2011 Feb 20. Blockade of androgen receptor in the medial amygdala inhibits noncontact erections in male rats. Bialy M, Nikolaev-Diak A, Kalata U, Nikolaev E. Research bij ratten: Blokkade van Androgeen receptoren in de amygdala: Minder erecties Het neemt meer tijd voordat een erectie plaatsvind

Moulier V, Fonteille V, Pélégrini-Issac M, Cordier B, Baron-Laforêt S, Boriasse E, Durand E, Stoléru S. Int J Offender Ther Comp Criminol Feb;56(1): doi: / X A pilot study of the effects of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on brain activation pattern in a man with pedophilia. Arousal Motivatie Gebieden minder geactiveerd tijdens gebruik LHRH agonist bij pedofiele stimulus

Zin = resultaat van confrontatie met seksuele prikkels of in gedachten voorgestelde prikkels. = resultaat van affectieve reactie op bepaalde prikkels = Liking ____________________________________________________ Testosteron afhankelijk Zin gaat gepaard met : seksuele opwindingsverschijnselen.

Physiol Behav Jun 1;103(3-4): Epub 2011 Feb 20. Blockade of androgen receptor in the medial amygdala inhibits noncontact erections in male rats. Bialy M, Nikolaev-Diak A, Kalata U, Nikolaev E. Onderzoek bij ratten: Bij blokkade van Androgeen receptor in amygdala: Minder erecties Er verstrekt meer tijd voordat erectie optreedt

Seksuele opwindingsverschijnselen gaan gepaard met Dopamine productie resulteert in geneigdheid tot actie (= Wanting)

Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli. Neuropsychopharmacology.Neuropsychopharmacology Jun;37(7): Oei NY, Rombouts SA, Soeter RP, van Gerven JM, Both S.

Dopamine reguleert activiteit van het beloningssysteem tijdens de onderbewuste verwerking van seksuele stimuli Levodopa meer activering in Nu. Accumbens en dorsale anterior cingulum WANTING Placebo Haloperidol minder activering in Nu. Accumbens en dorsale anterior cingulum Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli. Neuropsychopharmacology.Neuropsychopharmacology Jun;37(7): Oei NY, Rombouts SA, Soeter RP, van Gerven JM, Both S.

Geneigdheid tot actie = Wanting __________________________________________ Signaleert beschikbaarheid van een beloning Leidt tot: Activiteit om de beloning te krijgen Ervaring van hunkeren

Geneigdheid tot actie = Wanting Kan tot uiting komen in daadwerkelijk seksueel gedrag.

Wij worden niet alleen gestuurd door neigingen Maar ook door :Nadenken :Beoordelen Dit gebeurt in de frontale hersenschors

Seksuele prikkel activeert emotionele circuit Frontale hersenschors kan proberen emotionele circuit af te remmen. Gedragstherapie grijpt oa. hierop aan

MAAR: de trits: Prikkel Opwinding Geneigdheid Gedrag is sterk geautomatiseerd en kan heel snel verlopen

Hoe sterker dit in gang gezet is en hoe meer lichamelijke opwinding er al is hoe moeilijker dit is af te remmen.

Seksuele fantasieen Seksueel gedrag

Waneer medicatie ? Indien gedragstherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft Met name bij: Relatie tussen delictgedrag en: Parafilie (bv pedoseksualiteit) en / of * Hyperseksualiteit

Hypothalamus Gonadotrofine Releasing Hormone Hypofyse Gonadotrofine Testosteron Hersenweefsel

Hypothalamus Gonadotrofine Releasing Hormone Hypofyse Gonadotrofine Testosteron Hersenweefsel Androcur, effect is dosisafhankelijk

Androcur = Cyproteronacetaat

Hypothalamus Gonadotrofine Releasing Hormone Hypofyse Gonadotrofine Testosteron Hersenweefsel triptoreline 3,25 mg i.m. per maand (Gonadotrofine RH Agonist)

Motivatie voor behandeling met medicatie *Gedragstherapie belangrijk: besef van probleem niet meer zo verder willen *Voorlichting belangrijk: angst voor bijwerkingen vd medicatie angst voor verlies van seksualiteit herhalingskans

Androcur = cyproteronacetaat mg per dag of 300 mg (-600 mg) per injectie per 14 dagen Bijwerkingen: Borstvergroting ( = o.a. Progestagene werking) Gewichtstoename, metabool syndroom Gevoel van zwakte Osteoporose (Hiertegen geef je Fosamax 70 mg/week en calcium/vit D) (Botdichtheid controleren met DEXA scan) Depressieve klachten Je geen echte man meer voelen

Androcur mg per dag of 300 mg (-600 mg) per injectie per 14 dagen Verlies van seksuele functies is te titreren door dosisafhankelijk effect Niet-delinquent seksueel gedrag blijft zo soms mogelijk

triptoreline 3,25 mg per injectie per maand = (Decapeptyl, Salvacyl(per 3 mnd)) Bijwerkingen: Dezelfde als bij Androcur Meer kans op osteoporose Minder kans op borstvorming Plus: Zweetaanvallen De eerste twee weken vd behandeling is er juist een toename van de testosteronspiegel (Je kunt tijdelijk Androcur bijgeven)

triptoreline 3,25 mg per injectie per maand (Decapeptyl, Salvacyl(per 3 mnd)) Verlies van seksuele functies vrijwel volledig bij de meeste patienten. Een standaarddosering, grote betrouwbaarheid. Als Androcur onvoldoende werkt werkt Decapeptyl vrijwel altijd.

Milde parafiele fantasieën/hyperseksualiteit zonder hands-on delict SSRI en/of antipsychoticum Met name bij verschijnselen van depressie, angst of obsessief-compulsieve verschijnselen Bij onvoldoende effect (4-6 wk) SSRI + 50 mg Androcur Bij onvoldoende effect Parafiele fantasieën/hyperseksualiteit met minder dan 3 slachtoffers waarbij bovendien geen penetratie heeft plaatsgevonden. Bij de deviante fantasieën is er geen seksueel sadisme mg Androcur Eventueel in combinatie met een SSRI Parafiele fantasieën/hyperseksualiteit met meer dan 2 slachtoffers, soms penetratie. Milde seksueel sadistische fantasieen. Laag recidiverisico Bij onvoldoende effect Bij twijfels over therapietrouw mg Androcur i.m. per twee weken Eventueel in combinatie met een SSRI Bij onvoldoende effect LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin) Eventueel in combinatie met een SSRI Bij onvoldoende effect Bij neiging tot misbruik van androgenen LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin) gecombineerd met Androcur i.m. Matig recidiverisico Seksueel sadisme: met slachtoffers Of Bewijs van stalkgedrag met sadistische, moordzuchtige en/of martelneiging Hoog recidiverisico Bij eveneens aanwezige impulscontrole problemen: Een antipsychoticum toevoegen Bij autisme spectrum stoornis bij voorkeur Risperdal 1 tot 2 mg Dit geld in het bijzonder als de impulscontrole problemen zich uiten in een grote seksuele actiegeneigdheid. Overige psychiatrische problematiek adequaat behandelen. Bij (angst voor) bijwerkingen van Androcur Behandel algoritme medicamenteuze behandeling indien psychotherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft

Een jaar Lucrin, daarna een jaar placebo Start1 week4 mnd15 mnd18 mnd24 mnd

Door Testosteron verlagende behandeling valt Testosteron als voorloperstof voor vorming van Oestrogenen bij de man gedeeltelijk weg.

Resultaten DEXA botdichtheidsmeting

Diagnosis of Osteoporosis by DEXA scan Bone Mineral Density +1,0 0 T-score -1,0 -2,5 Normal Osteopenia Osteoporosis Standard Deviation Compared to group of 20 year old men

Mogelijkheden Mildere Libidoremmende medicatie ? Bv Niet-exclusief type pedofilie patient heeft stabiele relatie met volwassen partner Bv. Patient met hyperseksualiteit met verkrachtingsdelict oiv alcohol gebruikt tevens disufiram EN Risicotaxatie: Laag risico EN Patient houdt zich aan regels, geen vijandigheid EN Patient en partner bereid met de staf te communiceren over seksualiteit en relatie

Mildere Libidoremmende medicatie Bv. patient gebruikt triptorelin, een LHRH agonist Stop LHRH agonist, Na 6 weken start cyproterone acetaat 50 mg, Check lever functie Start cyproterone acetaat 150 mg/2 weken i.m. Vervolgens indien mogelijk: Geleidelijke dosis reductie vd cyproterone acetaat Monitor Testosteron, Free Testosterone (Index)

Mildere Libidoremmende medicatie Bv Pat gebruikt cyproteron acetaat Start SSRI of risperidone Na 3-4 weken geleidelijk cyproterone acetaate dosering verminderen Continueer calcium\ vitamine D !

Medicatie Vrijheden ?

Prosociale controle over de seksualiteit Geen Alcohol, Geen Drugs, Goed aan Afspraken Houden Medicatie Psychotherapie: Terugval Preventie Plan Prosociale contacten Scholing, Werk Impulsiteit Realistisch plan voor de toekomst Vrijheden Recidive Risico Geleidelijk

Dank voor uw aandacht !