Organisatie van de eerste lijn: een toekomstperspectief “Together we change!” Jan De Maeseneer, Bert Aertgeerts/ Jan De Lepeleire, Roy Remmen, Dirk Devroey Brussel, Donderdag 12 december 2015

1.Uitdagingen voor de eerstelijnsgezondheidszorg Uitdagingen Demografische en epidemiologische ontwikkelingen Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen Sociaal-culturele ontwikkelingen Sociale gezondheidskloof Globalisering

Socio-economic inequalities in health Healthy life expectancy in Belgium (Bossuyt, et al. Public Health 2004)

1.Uitdagingen voor de eerstelijnsgezondheidszorg Knelpunten Toegang gezondheidszorg Hoog aantal erkende acute ziekenhuisbedden Overgebruik en ondergebruik Kwaliteit van de zorg Interprofessionele samenwerking Nood aan een sterke eerstelijnsgezondheidszorg Patiënt centraal

Triple Aim Het verbeteren van de zorg zoals die door het individu wordt ervaren: hier gaat het dus om kwaliteit. Verbeteren van de gezondheidstoestand op bevolkingsniveau: hier gaat het om inclusiviteit. Alle burgers hebben toegang. “Value based health care”, met aandacht voor processen en uitkomsten, vanuit burger- /patiëntenperspectief.

Opinion on Definition primary care – Definitie ‘Het Expert Panel is van mening dat eerstelijnszorg het verstrekken is van universeel toegankelijke geïntegreerde persoonsgerichte integrale zorg voor gezondheid in de gemeenschap door een team van professionelen, die verantwoordelijk zijn om de overgrote meerderheid van de gezonheidsproblemen aan te pakken. Deze dienstverlening komt tot stand in een duurzaam “partnership” met patiënten en mantelzorgers, in de context van het gezin en de lokale gemeenschap, en speelt een centrale rol in de algemene coördinatie en de continuïteit van de verzorging van een bevolking. De professionelen, actief in de eerste lijn, zijn o.a.: de tandartsen, diëtisten, huisartsen, vroedvrouwen, ergotherapeuten, apothekers, kinesitherapeuten, psychologen en maatschappelijk werkers.’

2.De bredere beleidscontext BeleidZorgverleningOmvang (populatie) MACRO Regelgeving op niveau van Europa, België, de deelstaten en de op dit niveau vastgestelde middelen Analyse van resultaten, wetenschappelijke onderbouwing van zorgprocessen 1,5 tot 11 miljoen inwoners MESO De eerstelijnszones vormen het niveau waar de organisatorische voorwaarden worden gecreëerd voor de zorgverlening, inclusief de realisatie van continuïteit binnen een eerstelijnszone Afstemming van promotie, curatie, palliatie, preventie. Afstemming met de 2 de lijn en gespecialiseerde trajecten. Voorziet in continuïteit 24/ tot inwoners MICRO De organisatorische en financierings- keuzes van eerstelijnszorgvoorzieningen en eerstelijnspraktijken en hun erkenning Concrete zorgverstrekking door interprofessionele teams/netwerken voor de ingeschreven populatie in het kader van de eerstelijnsvoorziening. Ondersteuning door vrijwilligers en mantelzorgers Een eerstelijnszorgvoorzienin g verzorgt in een ruraal gebied minimaal 5000 burgers, in een stedelijk gebied minimaal NANO Begeleiding, navorming en intervisie van zorgverstrekkers Verbeteren van "Health Literacy" De concrete interactie zorgvrager – zorgverstrekker Een hulpvrager(eventueel met familie)

Van SEL naar Vlaams Instituut voor de Eerste Lijn

Regionaalstedelijk niveau (SEL)

Vlaams Instituut voor de Eerste Lijn Sturing: SamenWerkingsPlatform Coördinatie en afstemming met tweede lijn Integratie preventie, zorg, rehabilitatie, palliatie Integratie Welzijn-Gezondheid Vorming Lokale Besturen mbt Eerste Lijn Ontwikkeling van Tools Financiële afwikkeling GDT Aansturen wetenschappelijk onderzoek: SWVG, WHO CC Primary Health Care Aansturing kwaliteitsbeleid “Antennes” naar geografische sub-entiteiten

3.1.Mesoniveau Eerstelijnszones = Geografische duidelijk omschreven aaneensluitende gebieden à inwoners +/- 110 zones in België Ondersteund door 15 à 20 ziekenhuiszorgzones

3.1.Mesoniveau Kubusprincipe = Duidelijk territoriale niet-overlappende organisatiestructuur Elk kleiner onderdeel maakt deel uit van slechts één groter organisatieterritorium Getrapte opstelling: -> eerstelijnszones -> regionale ziekenhuiszorgzones -> supraregionale ziekenhuiszorgzones

3.1.Mesoniveau Werkt aan: algemene gezondheidsdoelen + lokale gezondheidsdoelstellingen specifiek voor die zone Coördineert: Tussen preventie, gezondheidspromotie, curatie, rehabilitatie, palliatie,... Intersectoriële samenwerking tussen: welzijn, gezondheid, tewerkstelling, huisvesting,... Model: COPC

3.1.Mesoniveau Heeft als opdracht: Op elkaar afstemmen van eerstelijnspraktijken in netwerkverband (eerstelijnszorgvoorziening) Ondersteunen van toegankelijkheid en kwaliteit (met aandacht voor kwetsbare groepen) Realiseren van continuïteitsfuncties (bv. huisartsenwachtpost, wachtdienst apothekers, verpleegkundigen, tandartsen,... – verantwoordelijkheid van huisartsenkring, apothekersorganisatie,...) Organiseren van functies waarvoor de eerstelijnszorgvoorzieningen te klein zijn (bv. palliatieve thuiszorg, mobiele teams,…) Intersectorale afstemming tussen promotie, preventie, curatie, rehabilitatie, begeleiding, ondersteuning in welzijn en gezondheid Afstemmen met klinische netwerken van ziekenhuizen en met gespecialiseerde trajecten

3.1.Mesoniveau Biedt ondersteuning: Voor opnemen van de verantwoordelijkheid van organisatie van de continuïteit Voor het faciliteren van aanwerving van praktijkassistenten in eerstelijnsgezondheidszorg, onthaalmedewerkers,... Voor nieuwe vestigingen in aanbods-arme zones, dunbevolkte gebieden of zones met grote maatschappelijke achterstelling Voor toeleveren van gecodeerde en geanonimiseerde informatie voor beleidsmatige analyse op meso- en macroniveau

3.2.Microniveau Elke burger schrijft zich in in een huisartspraktijk functionerend binnen het kader van een eerstelijnszorgvoorziening Eerstelijnszorgvoorziening Biedt rechtstreeks toegang tot het eerstelijnsaanbod Interprofessioneel (onder één dak, in een netwerk, beide) Bestaat uit meerdere eerstelijnspraktijken Eerstelijnspraktijk Operationele eenheid Aanbod van laagdrempelige generalistische zorg (gezondheid en/of welzijn) Interprofessionele benadering Toegankelijk, continu, kwaliteitsvol Gericht op de noden van de persoon en de populatie Zowel ambulant als naar thuisvervangend milieu (WZC, MPI,..)

3.2.Microniveau Eerstelijnspraktijk Monodisciplinair of interprofessioneel – al dan niet onder één dak Focus op gezondheid of op welzijn of op beide Voorbeelden:  Gezondheid: groepspraktijk met diëtiste en eerstelijnspsycholoog  Welzijn: CAW, OCMW, Diensten Maatschappelijk Werk van de ziekenfondsen  Beide: wijkgezondheidscentrum met ingebouwde dienst maatschappelijk werk

3.2.Microniveau Samenwerking tussen eerstelijnspraktijken Operationele samenwerking -> gedeeld EPD bv. met andere huisartspraktijk, met groep thuisverpleging,… AANDACHT VOOR INBRENG PATIENT, PRIVACY EN GEDEELD BEROEPSGEHEIM Functionele samenwerking -> minimaal systeem van verwijzing en/of rapportering Bv. met logopediepraktijk, met ergotherapie-praktijk, met vroedvrouwen, met tandartspraktijk, met andere thuisverpleegkundige praktijk, met kinesietherapiepraktijk,… Coördinatie binnen en tussen eerstelijnsvoorzieningen = nieuwe functie Omvang eerstelijnsvoorziening minimaal 5000 ingeschreven personen in landelijk gebied minimaal ingeschreven personen in stedelijk gebied

3.2.Keuzevrijheid van de burger/patiënt Wordt gedefinieerd op het niveau van de keuze voor het aanbod van een team dat samen als eerstelijnszorgvoorziening optreedt, via een inschrijving in een huisartspraktijk binnen die voorziening, met een eenvoudige procedure om te veranderen

3.3.Is de eerste lijn hier klaar voor? De huisartsen? Enkele cijfers: 5000 VTE HA in Vlaanderen. M/V=60/40 50% duo, groep of andere samenwerking 40% solo 1/3 binnenkort met pensioen  Nood aan VOLDOENDE GOED OPGELEIDE HUISARTSEN

3.3.Zijn de huisartsen hier klaar voor? Management van de huisarts-/eerstelijnspraktijk Solo -> groep -> multi Vraagt goede afspraken (juridisch, logistiek, ideologisch) Duidelijke intrede- en uitstapregelingen -> continuïteit voor de patiënt! Samenwerking en taakdelegatie = leerproces Praktijkassistent in eerstelijnsgezondheidszorg Opleiding Ruimte (inhoudelijk en structureel)? Financiering? Aansprakelijkheid? Nood aan goede protocollen Effect op werkdruk HA, verpleegkundige,…?

Echelonnering: waarom? Complexiteit van de aangeboden problemen en de expertise van de arts/hulpverlener worden beter op elkaar afgestemd Specifieke expertise van de arts neemt toe (Huisarts ziet bv. weer meer kinderen met eenvoudige problemen, pediater meer kinderen met complexe problemen) Verschuiving van “als dringend ervaren (maar eenvoudige) problemen” van spoedopname -> huisarts (en wachtpost). Spoedopname krijgt meer ruimte voor complexe urgenties Sociaal rechtvaardiger

Getrapte zorg (echelonnering) “Een vereiste is een trapsgewijze opstelling van de voorzieningen: een eerstelijnsgezondheidszorg met de huisarts als centrale figuur en, bij noodzaak, ook tweedelijnsgezondheidszorg” Verslag over de Ziekteverzekering, 26 mei 1976

Policies improving cost efficiency (Belgium) “The government should strongly encourage patients to consult their general practitioner first as a general rule (except for emergencies) by not reimbursing medical expenses for patients not referred by their GP (gatekeeper).” OECD economic surveys 2005 – Belgium, pag 68

4.Een nieuw financieringsmodel 1.Middelen vrijmaken door adequaat gebruik van gezondheidszorg 2.Budget Financiële Middelen voor de eerstelijn (BFM1) 3.Verdeling BFM1 op basis van de zorgnoden van de eerstelijnszones

4.Een nieuw financieringsmodel 4.1. Middelen vrijmaken: < huidig inadequaat gebruik 1,5 à 2 miljard €

4.Een nieuw financieringsmodel 4.2. Budget Financiële Middelen voor de eerstelijn (BFM1) Budget specifiek toegekend voor eerste lijn gebaseerd op de gezondheidsdoelstellingen Vertrekpunt: Noden van de bevolking en optimale aanpak ervan Met oog voor: maximale toegankelijkheid integrale benadering Omvat eventueel (deel van) welzijnsbudget (in de toekomst)

4.3. Verdeling BFM1 obv de zorgnoden van de eerstelijnszones Berekening van “referentiebudget “ (bv. volgens de bestaande multivariate normatieve formule op basis van 80 variabelen van de populatie, ontwikkeld in het kader van de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen) Referentiebudget bestemd voor: Realisatie doelstellingen specifiek voor de eerstelijnszone Met respect voor de algemene principes van: Vaste inschrijving in huisartspraktijk (ELZVZ) Geen persoonlijke bijdrage (remgeld) voor huisarts, verpleegkundige, … Getrapte zorg (echelonnering) 4.Een nieuw financieringsmodel

4.4.Financiering op het mesoniveau Ondersteuning van concrete zorgverlening op microniveau “Vertical competition”: beloning naargelang performantie van de eerstelijnszone Experimenten op vlak van innovatie in de eerste lijn

4.5.Financiering op het microniveau Diversificatie van de betalingsmechanismen: bv. voor de huisarts Model A Betaling per prestatie, zonder persoonlijke bijdrage en via veralgemeende (elektronische) regeling derde betaler Evolutie van 80% P restatie G ebonden / 20% niet PG naar 60% niet PG + 30% PG + 10% P4Q (Pay-for-Quality) Model B Forfaitaire betaling, waarbinnen 10 % P4Q

4.5.Financiering op het microniveau Pay for quality (P4Q) “The adaptation of provider payment methods to include specific incentives and metrics explicitly to promote the pursuit of quality and other health system performance objectives” ->10% van budget bepaald door kwaliteit(sverbetering) gemeten ahv indicatoren op patiëntniveau, op niveau van taakverschuiving, op niveau van performantie, op vlak van voorschrijven,...

4.5.Financiering op het microniveau Pay for quality (P4Q) Kwaliteitsindicatoren Structuur bv. toegankelijkheid (geografisch, cultureel, financieel) Proces bv. gebruik van aanbevelingen Outcome bv. klassieke indicatoren van morbiditeit en mortaliteit bv. tevredenheid van de burger/patiënt

5.Gezondheidspromotie, Preventie, “Empowerment-Enabling” en Participatie Eerstelijnszone-Raad Bevolkingsonderzoek Empowerment van de patiënt Case management

6.Implementatie van Evidence Based Medicine en Kwaliteitszorg Kwaliteit van zorg Wetenschappelijke onderbouwing van interventies Paradigmashift naar “Goal-Oriented Care” Continuous Learning Health Care System Continue Professionele Vorming: creëren van een “learning community”

7.Innovatie, Experimenten en Wetenschappelijk Onderzoek Implementatie-onderzoek Natuurlijke laboratoria, testen van nieuwe beroepsprofielen Performant interprofessioneel Elektronisch Patiënten Dossier Nood aan strategisch tienjarenplan voor onderzoek en ontwikkeling in de eerste lijn

8.Opleiding, Onderwijs en Menskracht Opleiding artsen, verpleegkundigen en kinesitherapeuten: Denken vanuit de eerste lijn versterken “(Interprofessioneel) Werkplekleren” bevorderen Verbreden van focus van de eigen praktijk naar eerstelijnszone Ontwikkeling van samenwerkingsvaardigheden Ontwikkeling van leiderschapsvaardigheden

8.Opleiding, Onderwijs en Menskracht Federaal regeerakkoord: “in samenspraak met de deelstaten zal geïnvesteerd worden in de verbetering van de omkadering van de stages en de ondersteuning van de stagebegeleiders in de basisopleiding voor alle gezondheidszorgberoepen” “de invoering van een aangepast sociaal statuut voor huisartsen en specialisten in opleiding” KB-78 grondig herzien met de mogelijkheid om “op asymmetrische wijze” (verschillend in Vlaanderen en Wallonië) nieuwe gezondheidsberoepen te creëren

9.De rol van de burger/patiënt Patiënt centraal: Samenwerking patiënt/zorgverstrekker Keuzevrijheid: inschrijving in HA-praktijk + achterliggende eerstelijnszorgvoorziening Één team voor alle eerstelijns-problemen Patiënt kan niet voor elk probleem een ander team samenstellen

10.Brussel: uitdaging en kans Zeer hoog niveau van armoede Bevolkingsaangroei die blijft voortduren Belangrijke multiculturaliteit Concentratie van sociaal kwetsbare bevolkingsgroepen Belangrijke sociale gezondheidskloof tussen rijken en armen Verzadiging bij eerstelijnsdiensten die de kansarme bevolking verzorgen Inadequaat gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen Grote aanwezigheid van hoogopgeleide buitenlanders

10.Brussel: uitdaging en kans Oplossing voor Brussel: NIET kiezen voor zorg in het kader van de Nederlandstalige of Franstalige Gremeenschap WEL eigen gecoördineerde gezondheids- en welzijnszorg door Brussels Hoofdstedelijk Gewest op maat van Brussel 250 à 300 eerstelijnszorgvoorzieningen: laagdrempelig Inperken gebruik spoedgevallen Inperken rechtstreekse toegang 2e lijn (echelonnering)

11.Kanteldomeinen en Besluit Territoriale implementatie van eerstelijns-zones Opstarten van lokale multidisciplinaire eerstelijnszorg-voorzieningen Initiatieven op microniveau Reorganisatie chronische zorg (KCE-rapport, Oriëntatienota) Stapsgewijze ontwikkeling van de voorgestelde financieringsmodellen en flankerende maatregelen Afstemming met ontwikkeling in de ziekenhuizen

Kanteldomeinen en Besluit Together we change... Bouwstenen voor een toegankelijke, kwaliteitsvolle en performante eerstelijnszorg als voorwaarde voor een duurzaam gezondheidssysteem

Vragen? Commentaar? Jan De Maeseneer, Bert Aertgeerts/ Jan De Lepeleire, Roy Remmen, Dirk Devroey Realisatie: An Stockmans (ICHO)